王笑民治疗肿瘤临证思路
王笑民教授临床25年， 倡导中西医结合治疗肿 瘤， 尤其对肺癌、 乳腺癌、 消化系统肿瘤颇有心得。 辨证论治为中医两大基本特点之一， 其重要性 无需赘述。 但在临证时， 尤其是初学者， 往往会有一 些疑问： 不同疾病往往具有同一证型， 而根据 “有是 证， 用是方” 理论， 岂不是一个方子可以解决此证型 的所有疾病？ 例如： 肝郁脾虚型哮喘和肝郁脾虚型 泄泻同用逍遥散就能解决？ 显然是不行的， 肝郁脾 虚型哮喘应该用四逆散和半夏厚朴汤加减， 而此型 泄泻正治法为痛泻要方加减。 如此可见， 只强调辨 证论治是不够的， 在辨证论治之前还存在重要的一 步——辨病。 肿瘤为目前病死率最高的疾病之一 [1] ， 在治疗中更有其特殊性， 显然不是 “逍遥散” 就能解 决的， 王笑民教授认为辨病在肿瘤治疗中的地位十 分重要。
辨病
每一种疾病都有其发生、 发展的规律， 辨病的目 的是为了整体把握疾病的病因及病机演变的规律， 例如乳腺癌病因中情志因素非常重要， 七情内伤， 肝 郁气滞， 脏腑功能紊乱， 机体对 “癌细胞” 监控和抵 抗能力降低， 最后邪毒内蕴， 气滞血瘀， 痰浊交凝结 滞于乳中而成乳腺癌 [2] 。 《伤寒论》以 “辨某某病脉证并治” 为题分论六经病， 每一经又有一提纲证， 此 提纲证不仅是症状， 更是对此经病机的高度概括。 病因、 病机了然后， 相应疾病的专方、 专药也就呼之 欲出了 。 正如徐灵胎《兰台轨范 ·序》所云： “欲治病 者， 必先识病之名， 能识病之名而后求其病之所由 生， 知其所由生， 又当辨其所生之因各不同， 而病状 所由异， 然后考虑其治之法， 一病必有主方， 一病必 有主药” 。
王笑民教授 [3] 认为中医治癌， 无论在癌症任何 时期都应配伍抗癌解毒中药。 这和其对肿瘤的认识 相关， 其认为肿瘤乃正虚与 “癌毒”互相作用的结 果。 正虚是导致肿瘤产生的病理基础， “癌毒” 是导 致肿瘤产生的必要条件。 “癌毒” 是在正气亏虚的基 础上， 内外各种因素共同作用所致的一种强烈的特 异性毒邪。 癌症初期， 邪盛正未衰， 应积极祛邪（手 术、 放疗、 化疗、 中药） ， 最后无论是邪去正复还是 邪去正衰， 都应该重点考虑到癌毒虽然大势已去， 但 “余毒未尽” “毒邪内伏” ， 治疗注重辨证的同时 应配伍抗癌之品； 癌症中晚期， 以扶正气、 调阴阳为 主， 适当佐以抗癌之品， 其目的一是抑制癌毒生长， 使其与人体共存， 二是为进一步抗癌为主的治疗准 备条件， 从而获得更长的生存期； 于癌症终极期， 邪 盛正衰， 治疗当以扶正为主， 但应佐以抗癌解毒， 目 的是尽可能地减缓癌毒生长扩散的速度， 使患者在 有限的生存期内获得尽可能好的生活质量。
在遣方用药时， 王教授善用毒性药物， 如： 木鳖 子及海藻、 甘草此对反药。 参考李可 [4] 老中医治疗肿 瘤的 “攻癌夺命汤” ， 具体为： 海藻、 生甘草、 木鳖 子、 醋鳖甲、 白花蛇舌草、 夏枯草、 蚤休、 海蛤壳、 黄药子、 生半夏、 鲜生姜、 元参、 牡蛎各30g， 浙贝母 15g， 山慈菇、 山豆根各10g， 全蝎12只， 蜈蚣4条， 明 雄黄1g， 其中全蝎、 蜈蚣、 雄黄研粉吞服。 此方可谓 治肿瘤之峻剂， 全方以清热解毒为主， 或软坚， 或 化痰， 或通络。 其中海藻味咸性寒， 咸能软坚化痰， 寒能泻热消水， 与甘草同用， 相反相激， 增强激荡 磨积、 攻坚化瘤之力， 常用剂量为海藻30g， 生甘草 10g。 木鳖子苦， 微寒， 有毒， 为消积块破肿毒的要 药， 常用剂量10-25g。 虽然海藻和甘草为反药， 木鳖 子为有毒之品， 在临床应用时未发现不良反应。 经验 不足者， 应用时需监控患者心、 肝、 肾功能及是否存 在中毒症状。 肺癌经常配伍龙葵、 白英各30g， 其中 龙葵微苦、 微甘， 性寒， 有小毒； 入肺、 胃、 膀胱经； 清热利湿， 利水散结。 白英微苦， 寒， 有小毒； 入肝、 胆、 胃经； 清热解毒， 祛风利湿。 二者相合协同加强 清热解毒散结之功， 现代研究显示龙葵提取物澳洲 茄碱和白英提取液均对对A549肺癌细胞具有明显 抑制作用 [5-6] 。 乳腺癌常配伍山慈菇15g、 半枝莲30g， 其中山慈菇甘、 微辛， 寒， 有小毒； 化痰散结， 解毒消 肿。 半枝莲辛、 苦， 寒； 清热解毒， 利尿消肿。 二药相 合化痰散结， 解毒抗癌。
无独有偶， 孙桂芝教授为中医肿瘤界的老前辈， 其亦认为癌症应该有自己的基础方， 孙老认为乳腺 癌是由气滞痰湿血瘀热毒互结而成， 痰瘀毒结是乳 腺癌的基本病理因素， 贯穿整个乳腺癌过程 [7] 。 其 躬耕临床40余年， 自拟 “乳癌消” 治疗乳腺癌基础 方， 具体为： 山慈菇9g， 浙贝母10g， 炮山甲6g， 生龙骨 15g， 生牡蛎15g。 于每一证型中均配伍此方， 其中山 慈菇解毒消痈散结， 浙贝母清热化痰散结， 炮山甲活 血祛瘀散结， 生龙骨、 生牡蛎软坚散结， 五药相合集 化痰活血软坚解毒于一方， 临床应用中收到良好的 效果。
辨证
所谓 “证” 是机体在疾病发展过程中的某一阶 段的病理概括 [8] 。 每种疾病辨证时都有自己的特点， 就像妇科辨证不离 “血” ， 肿瘤在辨证时也有自己的 特色。
1. 情 “邪之所凑， 其气必虚” ， 郁仁存教授 [2] 据此提出了肿瘤发病的 “内虚” 学说。 而内伤七情在 “内虚” 学说中又扮演着重要角色， 故七情内伤是肿 瘤发病的内在因素之一。 七情致病主要表现在对气 机和脏腑的影响， 所谓怒则气上、 喜则气缓、 悲则气 消、 恐则气下、 惊则气乱、 忧思则气结； 怒伤肝、 喜伤 心、 思伤脾、 忧伤肺、 恐伤肾。 气机紊乱不畅， 脾胃运 化失职， 津液停聚而成痰湿， 气为血之帅， 气滞则血 停成瘀， 最后脏腑功能紊乱， 痰瘀毒结而发为肿瘤。 如 《医宗金鉴》论失荣为 “忧思恚怒， 气郁血逆， 与火 凝结而成” 。 情志于肿瘤不仅局限于病因方面， 整个 病程及预后都与其密切相关。 肿瘤患者当得知自己 罹患恶疾时， 难免悲观郁结， 同时肿瘤本身、 手术、 化疗、 放疗所带来的痛苦， 都对患者情志有很大影 响， 进一步加重内虚， 最后导致肿瘤进展。 现代研究 表明情志对肿瘤影响主要表现在对机体免疫系统的 抑制， 冯德月等 [9] 对89例胃癌患者研究发现， 胃癌患 者有较明显的焦虑和抑郁情绪表现， 而且血清IgA、 IgM， 外周血淋巴细胞亚群中的CD3、 CD4、 CD8、 CD4/CD8， 淋巴因子IL2和TNF-α均明显下降。 对于 肿瘤患者情志内伤， 王教授体现在方药中主要是配 伍疏肝解郁、 调畅气机之品： 柴胡、 郁金、 香附、 枳壳、 川楝子、 绿萼梅等。 其他方面为加强心理疏导， 把 肿瘤当做如糖尿病、 冠心病等慢性病一样对待， 延长 带病生存期为主要目的； 许多肿瘤患者都伴有癌性 疼痛， 此时应配合西医止痛药， 减轻患者疼痛， 提高 生活质量； 鼓励患者适当体育锻炼， 亲近自然， 古人云 “鸢飞戾天者， 望峰息心； 经纶世务者， 窥谷忘反” ， 衷于功名利禄者面对祖国大河山时可以放下名利， 肿 瘤患者同样可以暂时忘记疾病所带来的痛苦。
2. 络 络在肿瘤治疗主要体现为两点， 一是根 据经络循行辨经论治， 二是络病论治。 经络具有运 行全身气血， 联络脏腑肢节， 沟通表里上下内外， 调 节体内各部分功能活动的作用。 《灵枢 ·海论》云： “夫十二经脉者， 内属于腑藏， 外络于肢节” 。 所以 可以根据肿瘤发生的部位辨经论治， 如乳腺癌病因 和情志密切相关， 治疗时除了从肝经论治外， 王教授 还从胃经入手， 因为胃经循行过乳中， 《灵枢 ·经脉》 云： “其直者， 从缺盆下乳内廉” ， 于处方中常配伍四 君子汤等健脾益胃之品。 络病论治， 肿瘤具有病程 长， 坚硬不移的特点， 均是络脉为病的表现。 叶天士 《临症指南医案·积聚》指出 “初则气结在经， 久则 血伤入络” ， “著而不移， 是为阴邪聚络” 。 通络为治 疗络病的大法， 王笑民教授多配伍 “虫蚁迅速飞走 诸灵” ， 如水蛭、 虻虫、 土鳖虫、 穿山甲、 蜂房、 鳖甲、 地龙、 全蝎、 蜈蚣等。
3. 路：
肿瘤患者为 “内虚” 痰瘀毒结而成， 邪毒 侵阻， 则气血壅滞， 而人以血气流通为贵， 故祛除毒 邪， 给邪以出路为正治法， 张从正云： “陈莝去而肠胃 洁， 癥瘕尽而营卫昌” 。 根据病邪部位的不同而采用 不同的祛邪方法， 正如 《素问 · 阴阳应象大论》 所云： “其高者， 因而越之； 其下者， 引而竭之； 中满者， 泻 之于内……其在皮者， 汗而发之……其实者， 散而泻 之” 。 王笑民教授认为肿瘤治疗时， 更主要为 “散而 泻之” 。 其发现晚期非小细胞肺癌患者普遍存在血 瘀证及血液高凝状态， 为此开展了一项化疗配合益气 活血散结中药临床试验 [10] ， 具体中药为： 生黄芪30g， 太子参30g， 沙参30g， 茯苓12g， 五味子10g， 夏枯草 15g， 三棱10g， 莪术10g， 参三七3g， 蒲黄10g， 石见穿 20g， 地龙10g。 结果发现益气活血散结能提高化疗 效果、 缓解疼痛， 并且可改善与肿瘤复发转移相关的 血液高凝状态。 临床应用 “散而泻之” 时， 若患者内 虚邪盛， 不耐祛邪峻剂时， 可先进补剂， 再祛除病邪。 “给邪以出路” 另一个比较重要的方面是 “实则泻 其腑” ， 例如肺癌实热证， 患者咳嗽、 气喘剧烈， 伴或 不伴有大便干结等症状， 王笑民教授常于处方中配 伍生大黄， 正如《素问· 五脏别论》 所云： “所谓五脏 者， 藏精气而不泻也， 故满而不能实。 六腑者， 传化 物而不藏， 故实而不能满也” 。
4. 节 《素问· 宝命全形论》云： “人以天地之气 生， 四时之法成” 。 强调了人与自然的关系， 肿瘤患者 痰瘀毒结， 按季节调理气机， 顺应天时， 气机易于条 达。 法参《本草纲目 ·四时用药例》中： “春月宜加辛 温之药， 薄荷、 荆芥之类， 以顺春升之气； 夏月宜加 辛热之药， 香薷、 生姜之类， 以顺夏浮之气； 长夏宜 加甘苦辛温之药， 人参、 白术、 苍术、 黄柏之类， 以顺 化成之气； 秋月宜加酸温之药， 芍药、 乌梅之类， 以 顺秋降之气； 冬月宜加苦寒之药， 黄芩、 知母之类， 以 顺冬沉之气， 所谓顺时气而养天和也” 。 虽然四季用 药有所侧重， 但不乏春得秋病， 夏得冬病者， 具体问 题具体分析， 不可胶柱鼓瑟。 临床在顺应四季升降 浮沉选药组方时， 亦可多采用时令药， 如春季多选用 绿萼梅治疗肝气郁结患者。
肿瘤作为病死率最高的疾病之一 [1] ， 其病因、 病 机、 转归、 预后都有别于其他疾病， 而具体到每一种 肿瘤， 又都有细枝末叶的不同， 所以治疗时需要特 殊的诊疗思路。 首先辨病， 对肿瘤有总体把握， 为治 疗总纲； 其次辨证， 对个体肿瘤深刻剖析， 为治疗细 则； 辨证的同时注重情、 络、 路、 节， 此为肿瘤治疗的 特点。 如此肿瘤治疗从总纲到细则， 再辅以特点， 遣 药处方布局严谨， 临床常可取得较好的疗效。
参 考 文 献
[1] Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics,2015.CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29
[2] 郁仁存.中医肿瘤学(上册).北京:科学出版社,1983:284-292
[3] 王笑民,张青.基于“癌毒”的肿瘤发生发展规律探讨.中华 中医药杂志,2011,26(7):1533-1536
[4] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑.太原:山西科学 技术出版社,2012:335-370
[5] 金德忠.龙葵提取物澳洲茄碱对肺癌细胞的抑制作用研究. 江西:南昌大学,2014:1-50
[6] 涂硕.白英提取液诱导人肺癌细胞A549细胞凋亡及其机制 研究.江西:南昌大学,2006:1-41
[7] 陈建华.孙桂芝教授病症结合治疗乳腺癌经验整理与临床研究. 北京:中国中医科学院,2012
[8] 印会河,张伯讷,张珍玉,等.中医基础理论.上海:上海科学技 术出版社,1984:2-5
[9] 冯德月,刘丽萍,林志芳,等.焦虑和抑郁情绪对胃癌患者免疫 功能的影响.中国基层医药,2005,12(9):1179-1181
[10] 王笑民,郁仁存,王禹堂,等.益气活血散结法配合化疗治疗 晚期非小细胞肺癌的临床研究.中国中西医结合杂志,1997, 17(2):96-87
【作者】 张兴； 念家云； 杨霖； 徐咏梅； 王笑民；