《职业性放射性肿瘤判断规范》解读
[关键词]职业性放射性肿瘤 职业病诊断 国家标准 标准解读
Explanation of Judgment Standard for Occupational Radiogenic Neoplasms
Sun Zhijuan, Wang Jixian
[Abstract] Chinese national standard GBZ 97-2017 Judgment Standards for Occupational Radiogenic Neoplasms was published and will replace the current version Judgment Criteria for Cause of Radiogenic Neoplasms from November 1 in 2017. Background on which this new national standard was based, its main modifications and the necessity, choice for judgment value, choice for types of neoplasms were explained. Uncertainty of methodology not-modified in the GBZ 97-2017 was discussed. Possible misunderstood issues were explained. Finally, advices on correct application of the GBZ 97-2017 were proposed.
[Key words]Occupational radiogenic neoplasms Judgment for occupational disease Chinese national standard Explaination for national standard
《职业性放射性肿瘤判断规范》(GBZ 97-2017)[1]现已发布待实施，为正确理解和使用该标准，对标准进行如下解读。
一、修订背景
1996年，我国参照美国《辐射流行病学表》制定并发布了国家标准《放射性肿瘤判断标准及处理原则》(GB 16386-1996)[3]，2002年更名为《放射性肿瘤诊断标准》(GBZ 97-2002)[4]。此标准规定病因概率(probability of causation，PC)≥50%为判断职业性放射性肿瘤的界限值，可判断肿瘤的数量为5种。2007年对此标准进行修订，于2009年发布了《放射性肿瘤病因判断标准》(GBZ 97-2009)[5]。该标准采用PC判断放射性肿瘤的数量由5种增加到12种，并放宽了PC值的判断标准(由原标准的PC≥50%改为PC 95%可信限的上限值≥50%)，实际意义上降低了赔偿的门槛。但该标准所根据的参数仍然是美国NIH 85-2748，其资料来自1950—1974年日本原子弹爆炸幸存者肿瘤死亡率数据、T-65剂量和由日本人群危险转移的美国人群危险系数。考虑到该标准所依据的资料和计算参数过于陈旧，中国医学科学院放射医学研究所于2012年向卫生部(现卫生和计划生育委员会)放射性疾病诊断标准专业委员会提出修订GBZ 97-2009的建议，第2年获批列入标准委员会的修订计划。
二、主要修订内容及其意义
1.更新计算PC值用的基础数据、计算模型和校正因子，以反映当前最新进展，更具有科学性。
(1) 本标准引用的主要是原爆幸存者终身寿命研究(LSS)队列1958—1998年实体癌发病率和1950—2000年白血病死亡率数据，DS02剂量体系[6]。而GBZ 97-2009采用的是NIH 85-2748 [2]。
(2) 本标准主要采用美国电离辐射生物效应委员会报告Ⅶ第2部分(BEIR Ⅶ Phase 2，2006) 的危险估算模型[6]。而GBZ 97-2009采用BEIR Ⅲ (1980) 危险估算模型。
(3) 更新潜伏期校正因子(Tt)。本标准采用S型函数的方法设定潜伏期校正因子，假定S型函数为0~1。潜伏期设定，对实体癌为1~13年，甲状腺癌1~9年，白血病为1~5年。按各癌症的S型函数给出各年份的潜伏期校正因子(Tt)[7]。而GBZ 97-2009对白血病采用查表，对实体癌采用：0~4年，Tt =0；5年，Tt=0.074；6年，Tt=0.259；7年，Tt =0.5；8年，Tt=0.741；9年，Tt =0.926；≥10年，Tt =1。
(4) 增加剂量间的转换。本标准采用剂量和剂量率效应因子(DDREF)值为1.5[6]，用于由大剂量、高剂量率危险系数到小剂量、低剂量率危险系数的转换。而GBZ 97-2009中无转化。
(5) 更新吸烟校正。本标准参照NIH 03-5387[8]，而GBZ 97-2009参照NIH 85-2748[5]。
2.实现超额相对危险(ERR)的中国化，降低了不确定度。本标准根据LSS队列1958—1998年实体癌发病率和1950—2000年白血病死亡率数据，DS02剂量体系，用BEIR Ⅶ Part 2模型计算获得日本人群单位剂量的肿瘤别、性别别、受照年龄别、发病年龄别的ERR/Gy值。再用中国人肿瘤基线发病率(2012年中国肿瘤登记年报发布的2009年中国肿瘤基线发病率)[9]，按相加和相乘混合模型[10-14]将日本人的超额相对危险系数(ERR/Gy)转化为中国人的ERR/Gy，实现ERR的中国化。用获得的中国人单位剂量的肿瘤别、性别别、受照年龄别、发病年龄别ERR列表，用公式PC=ERR/(1 ERR)查表计算PC值。而GBZ 97-2009是直接使用日本LSS人群转移为美国人群的危险。ERR的不同人群间转移主要涉及人群间危险转移模型和目标人群的癌症基线发病率。人群间转移模型有较成熟的版本，且尚未区分亚洲人和欧美人。目标人群基线发病率是影响转移后ERR对目标人群代表性的唯一主要因素。经过人群转移的美国化ERR与中国化ERR的差异主要是二者的癌症基线发病率的差异所致。由于美国人群癌症基线发病率与中国人群是有差异的(如胃癌等)，所以，美国化ERR值对中国人群代表性差。本标准实现了ERR的中国化，大大提高了其对中国人群的代表性，降低了病因判断中来自ERR的不确定性。
3.将氡致肺癌独立成章，并更新ERR估算模型。2013年, 卫生计生委会同国家安全生产监督管理总局、人力资源和社会保障部和全国总工会调整了《职业病分类和目录》，放射性肿瘤增加了含矿工高氡暴露所致肺癌，明确“矿工高氡暴露所致肺癌”为放射性肿瘤。为体现这一变化，在本次修订中专门对氡致肺癌的PC值的计算方法进行研究，最终采用美国NIH 03-5387的氡致肺癌ERR依赖于诊断时年龄(a)和最后一次暴露后经历的时间(t)的估算方法[8]，取代了GBZ 97-2009中不依赖于a和t固定的ERR估算方法，以反映近年来对氡致肺癌病因概率研究的新进展，并在本标准中将氡致肺癌单独列出。
4.简化计算程序，易于操作，不易出错。本标准用中国人肿瘤别、性别别、受照年龄别、发病年龄别ERR/Gy列表，直接用于PC值的计算，简化了计算程序。而GBZ 97-2009用ERR=F×T×K计算ERR，对K(A1，S)列表；白血病和骨/关节肿瘤需对E(A1，S)和I(A2，S)列表，对2.0＜BA/BE＜0.5的癌症PC值用超额绝对危险(EAR)计算，EAR=F(D)×EARD，需用EARD列表。
三、PC判断界限值的确定
PC判断界限值是由两部分组成，一是“PC值”，即PC均值；二是“可信限”，即“PC值的95%可信限上限”。
按常理以PC点估计(50%)作为PC值判断界限值是合理的，因PC点估计高估和低估“真正”PC值的可能性小。但这种方法往往引起争议，如一个PC估计值接近50%的索赔者，当采用一些其他在科学上同样可以接受的方法，可能给出超过50%的PC值，会造成麻烦。为避免出现此问题，通过增加“可信限”项，将不确定性引入PC值的点估计中，通过计算置信区间反映PC值计算中各个分量不确定性的综合判断，用PC可信限上限值超过50%启动赔偿。
至于可信限上限选择多少，是70%、80%、90%、95%，还是99%，是有主观性的，其中包括政策性考量。为了尽可能减少对应赔人员的遗漏，降低赔偿的门槛，以体现对放射性工作人员的关怀，此次修订仍把PC判断界限值定在95%可信限上限，即对95%可信限上限PC ≥ 50%者判断为放射性肿瘤，进行赔偿。
四、本标准判断的肿瘤
原放射性疾病诊断标准委员会曾组织起草《职业放射性肿瘤名单》，并已报批，故本标准修订小组原初的任务是修订原标准GBZ 97-2009中的肿瘤放射性病因判断方法部分，将修订标准的名称定为《肿瘤放射性病因判断方法》，旨在为正在审批中的《职业放射性肿瘤名单》配套，为其中所列肿瘤提供判断方法，为推荐性标准。但因《职业放射性肿瘤名单》未获批准发布。按放射性疾病诊断标委会委员的建议，本次修订保留原标准GBZ 97-2009的放射性肿瘤名单。该标准既包括了肿瘤名单又包括了判断方法，所以最终标准名称确定为《职业性放射性肿瘤判断规范》。
五、关于不确定性的考虑
GBZ 97-2009与GBZ 97-2002的主要区别之一是引入了不确定性，并以95%分位数的PC值≥50%代替50%分位数的PC值≥50%作为判断界限值。但并未对不确定性做具体分析，只是直接引用NIH 85-2748的PC 95%可信限上限值计算公式。
虽然不确定度在国家标准中有应用，但尚处于拿来主义阶段。主要是因为我国对不确定度的研究起步较晚，基础研究涉及少，尚没有成熟的、可直接用于标准制定水平的研究成果。PC计算的不确定度主要有3个来源：首先，是流行病学的资料获得的剂量相关的危险估计有明确的统计学上的不确定性。再者，是危险模型的不准确性，即危险模型尚不能全面地反映客观事实，如危险随照后经历时间的变化，或者肺癌中吸烟与辐射的交互作用，还有人群间危险转移的不确定性。最后，在个体病因判断中，个人剂量估算也不会完全准确。上述不确定性在某些情况下比较可观，PC计算时需要对其进行量化处理。
本次修订拟进行不确定性分析，也作为专题列入计划，并设专门小组分工负责调研。2014年1月经修订小组工作会议讨论认为“根据调研进展情况，纳入不确定性分析的时机尚不成熟”，故确定在本次修订中暂不纳入不确定性分析。但修订小组认为肿瘤放射病因判断中不确定度的研究很重要，应加强研究并尽早应用于以后PC标准的修订中。
六、可能出现的误解和疑虑
1.判断界限值：受照剂量低于职业照射剂量限值，而计算的PC值也能达到95%上限值 PC≥ 50%而判断为职业性放射性肿瘤，获得赔偿。
本规范将95%上限值PC≥ 50%定为判断界限值，有可能将受照剂量在职业照射限值之内的人所得的肿瘤判断为职业性放射性肿瘤，获得赔偿，而这与辐射防护剂量限值体系没有矛盾。目前，辐射防护框架中的剂量限值体系旨在确保防止发生确定性效应，同时将随机性效应的发生控制在可接受的水平。受照剂量在其限值之下是不会发生确定性效应，但仍会发生随机性效应，即癌症的发生率还是会增加。该标准旨在使所有应当得到赔偿的人得到赔偿，包括受到剂量限值以下电离辐射职业照射后罹患癌症的工作人员。这就是为什么辐射防护强调最优化原则，即在考虑了经济和社会利益因素后，要使受照的可能性、受照人数以及个人所受剂量均应保持在可合理达到的尽可能低的水平去降低随机性效应(癌症)的风险。
2.可信限上限值：计算的PC 95%可信限上限值可能超过100%。从理论上讲计算所得的PC 95%可信限上限值不可能超过100%，但由于用于计算PC的参数ERR的导出和校正的过程繁多，且每一步都有其不确定性。如用于获得ERR值人群的代表性，计算ERR值模型的适用性，以及人群转移以及各种校正(如潜伏期、吸烟校正)等，都会引入不确定性，所以综合的不确定性会相当大，因此有时算出的PC 95%可信限上限值可能超过100%。若遇此种情况，可理解为PC 95%可信限上限值远大于50%，可判断为职业性放射性肿瘤。
七、正确使用标准的建议
1.举办宣贯会或培训班：为正确理解和使用本标准，需加强对标准使用者的培训，要重点说明的问题有中国人群辐射致癌的ERR/Gy值及其导出依据、PC判断界限值的确定、PC计算的不确定性来源和控制、PC的计算方法和结果的解释。
2.重视靶器官吸收剂量估算：减少靶器官吸收剂量估算的不确定性。靶器官吸收剂量是PC值计算的重要参数，是PC值计算不确定性的重要来源。我国个人剂量监测起步较晚，多数申请职业病诊断者缺乏早期的个人剂量监测资料，给靶器官吸收剂量的估算带来很大的困难和不确定性。因此，应尽可能收集各种用于估算剂量的资料(包括受照史、工作量表、防护情况、照射场景，场所监测和检测、个人剂量监测、生物剂量等)，重建靶器官吸收剂量，以减少靶器官剂量估算的不确定度。
3.研发计算机计算程序：实现计算程序化、标准化、自动化。
4.加强相关基础理论研究：如辐射致癌的危险度估算模型研究；肿瘤放射病因判断中不确定度的来源、评价和控制的研究；校正因子研究，如吸烟校正因子的中国化等，为标准的修订积累资料。
利益冲突 本文由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及各相关方的利益冲突
作者贡献声明 孙志娟负责论文设计、撰写和修改；王继先参与论文撰写，负责论文修改