用乌梅丸治愈顽固性失眠案

李某，女，53岁，2016年1月18日初诊。

主诉：眠差5年余，于凌晨2点到3点时醒来后不能入睡。

患者5年前无明显原因出现于凌晨2～3点时醒来，醒后不能入睡的症状。晨起后心悸、头晕、肢体无力。2年前于当地医院就诊，诊断为失眠症，给予口服安定治疗，症状减轻，但患者因恐惧药物的依赖性及不良反应而自行停止服药。停药后失眠病情反复，头晕、肢体无力、精力不足的症状加重，并出现手足发凉、腰背部紧张的感觉。患者面白，舌质红，苔薄白，脉弦滑。辨证为气机郁闭，寒热错杂。处方：乌梅丸。药用：乌梅45g(去核、醋泡)，黄连6g，黄柏6g，当归9g，附子9g(先煎)，干姜9g，人参12g，桂枝12g，川椒3g，细辛3g。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年1月25日二诊：患者睡眠时间延长，早上5点到6点之间醒来，晨起后心悸头晕的症状明显减轻，手足发凉的感觉减轻。近两日晨起时感觉口苦、口干、腰背部肌肉紧张。舌淡，苔白，脉弦滑。处方：上方加小柴胡汤加减，即上方加柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，大枣15g，生甘草6g。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年2月1日三诊：睡眠良好，睡眠时间明显延长，早上6点左右醒来。其余诸症平妥，仅感腰背部肌肉酸胀。处方：上方去附子，继服。水煎服，日1剂，共7剂。

2016年2月15日四诊：腰背部酸胀感明显改善，1月后随访，失眠未复发，余诸症愈。

按：失眠是因心中有火气，手足发凉乃阳气不温，患者脉弦滑有力，故患者诸症皆是由于体内气机闭阻，阴阳之气不相顺接所致。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”即凌晨1点至早上7点。如果患者的症状发生或加重于这段时间，多可从厥阴病论治。本案围绕患者每于凌晨2～3点醒来不能入睡的特点，可以从厥阴病欲解时病症未解的理论论治。《素问·至真要大论》中：“帝曰：厥阴何也?岐伯曰：两阴交尽也。”厥阴为阴之初尽，阳之初生，两阴交尽，由阴出阳。厥阴肝为风木之性，喜条达，肝生于水而生火，一脏而兼水火两性。厥阴生理为阴阳相贯，水火调匀，若人体因忧思、劳倦等因素致厥阴肝气机阻滞，厥阴病则阴阳之气不相顺接，阴阳输布混乱，水火不得相济。表现为心火旺盛导致心烦不寐、头晕；肢体阳气不温而见四肢逆冷。正如厥阴病第337条言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。故以乌梅丸治之，方中乌梅重用，取其“味酸平，主下气，除热，烦满，安心”之用，既能泻肝又能补肝，使阳气收敛；并入厥阴肝经以补厥阴之体。附子、细辛、干姜、桂枝、椒目为助阳的辛热之品，温以袪寒；黄连、黄柏以坚其阴，清以泻热，佐以当归、人参之甘，温补脾胃，益气养血。纵观全方，寒热并用，攻补兼施，正对此症。服药7天后复诊，患者出现口干、口苦的症状，根据《伤寒论》少阳病言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”说明此时邪气由厥阴转入少阳。晨起腰背不舒系少阳枢机不利所致，诸症的转变符合六经传变之规律，阴极阳复，阴尽而阳生，使邪气从少阳出，则疾病愈。故以小柴胡汤枢转少阳之机，诸症愈。

Ref：梁坤,邵元欣,王兴臣.巧用乌梅丸治疗不寐[J].中医药通报, 2016, 15 (03): 52-53.

王德福整理