▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
发病过程：患者2019年04月18日因背痛至外院就诊，查CT提示：1、右肺中叶不规则软组织肿块影，考虑肺癌，累及胸膜、水平裂，并左侧第3肋骨及右侧第6、8肋骨转移；胸4、腰1椎体转移瘤；胸4椎体病理性骨折。2、双肺上叶及右肺中叶外侧段多发小结节，不排除转移瘤，建议复查。3、纵膈多发稍大淋巴结，性质待定。4、双肺下叶实质，考虑炎症可能性大，建议复查。2019年04月24日于院外影像诊断中心行PET-CT示：1、右肺中叶分叶状结节，代谢活跃，考虑为肺癌；纵隔内（上、下气管旁、主动脉弓下、隆突下）及双肺门多发淋巴结代谢活跃，考虑转移；全身多处骨骼破坏代谢活跃，考虑转移。2、双肺下叶大片状斑片模糊影，代谢活跃，考虑为感染性病变，建议治疗后复查；双肺胸膜下多发炎性小结节。2019年04月28日于外院行右中肺肿物穿刺术，术后病理示：浸润性腺癌，免疫组化：TTF-1（+）、CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）、PSA（-）、ALK（-)、ALK阴性对照（-）、ROS1（-）。并行基因检测示：EGFR p.L861Q(EX21) 52.1%(+)，ERBB2(CER2) 扩增 2.0（+）。血液基因检测：EGFR p.L861Q(EX21) 6.1%。根据检测结果，给予奥希替尼 80mg qd靶向治疗。患者后一直规律服药。2020年4月胸部CT复查提示肺部病灶稳定，MR发现新发脑转移，患者继续口服奥希替尼。直至2020年8月，患者停服奥希替尼，并接受2周期的化疗，方案为培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗。刻诊：患者神清，精神可，肩背痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，胃纳一般，背痛影响睡眠，大便2~3日一行，小便正常，近1年来体重下降约5kg。舌淡红，苔白腻，脉滑涩。西医诊断：右肺浸润性腺癌伴双肺门多发淋巴结、骨、脑转移（IV期），EGFR p.L861Q(EX21) （+）。党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、姜厚朴15g、山慈菇10g、苦杏仁10g、南方红豆杉3g、甘草泡地龙10g、土鳖虫6g、龙葵30g、醋香附10g、甘草片6g。分析：患者辨证为肺脾气虚，方以益气除痰方加减来补肺健脾，除痰散结。正气虚与肿瘤的发生、发展等整个过程密切相关，因虚致瘀，水液停聚、痰饮内生，痰瘀留结阻滞络脉，从而虚瘀致瘤。癌邪流窜至骨，阻滞气机，不通则痛，故发为肩背疼痛。针对气虚，四君子汤为基础方培土生金；山慈菇、龙葵草清热解毒、活血祛瘀；红豆杉消癥散结；非搜风通络之虫类药难以散结，故加入地龙、土鳖虫等虫类药物搜风走窜、化痰解毒、通络定痛、活血消癥；浙贝母、杏仁、厚朴、法夏除痰散结通络；气行则痰消，加入香附行气；甘草调和诸药。症状：患者神清，精神可，肩背痛较前稍好转，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，胃纳较差，二便调。舌脉同前。党参片25g、白术15g、茯苓25g、陈皮10g、法半夏10g、浙贝母10g、山慈菇10g、桃仁10g、肿节风10g、半枝莲15g、薄树芝20g、木香10g、砂仁10g、土鳖虫6g、鸡内金10g、炒麦芽20g。分析：二诊时，患者肩背疼痛较前好转，而纳差，前方治疗有效，方中加入半枝莲、肿节风等加强清热解毒、活血祛瘀，桃仁、土鳖虫攻坚破积，砂仁、鸡内金、麦芽等行气消食。
【按语】
常见的EGFR突变约占EGFR突变NSCLC患者的75% ~ 80%，包括19外显子缺失和L858R突变。18至21外显子的基因组具有高度异质性。目前，随着下一代测序(NGS)在临床实践中的广泛应用，越来越多的罕见EGFR突变被发现。L861Q突变是罕见的EGFR突变中第二常见的突变。最近，一项针对LUX- Lung 2、LUX- Lung 3和LUX- Lung 6临床试验的事后分析显示，使用阿法替尼治疗的L861Q患者的ORR为56%，中位PFS为8.2个月，OS为17.1个月。基于此研究，美国食品和药物管理局和欧盟药品管理局已经批准阿法替尼用于EGFR罕见突变的非小细胞肺癌患者的一线治疗。在一项II期临床研究中，其中9名携带EGFR L861Q突变的晚期NSCLC患者接受奥希替尼治疗后中位PFS为15.2个月。因脑部进展于2020年11月病情恶化，患者总生存期为19个月。
肺恶性肿瘤属于中医的“咳嗽”“肺积”“息贲” 等。肺癌病是因虚致实的疾病，虚、痰、瘀、毒是其主要病因病机。中医治疗肺癌病，是在辨证论治的基础上，以扶正祛瘤、攻补兼施的原则，以补肺、脾、肾正气之亏虚兼以化瘀祛痰、解毒散结为治法。中医药不仅可有抑制肿瘤生长的作用，配合西医的化疗、放疗等治疗手段还可起到增加其疗效、减轻其毒副反应等作用。林丽珠教授结合30年临证经验，依据肺癌“脾虚痰湿”的主要病机确立中药复方制剂益肺散结丸，由猫爪草、炒僵蚕、肿节风、山慈菇、浙贝母、法半夏、灵芝、西洋参8 味药组成，具有宣肺化痰、解毒散结、止咳平喘的功效。本例患者通过奥希替尼联合中医药治疗，延长了生存期的同时改善了生存质量。
癌性疼痛是癌症患者的常见症状，约60%～90%的晚期癌症患者经历癌痛。而临床传统的WHO三阶梯止痛疗法已经远远不能满足临床需求，且其单纯的西医治疗更是毒副作用巨大，也会产生很强的耐药性，因此中西医结合治疗已经成为一种趋势。“不通则痛, 不荣则痛”是中医对疼痛的基本认识, 骨转移癌痛的发病机制多为正气亏虚、气滞血瘀、痰凝、湿聚热毒、阴寒凝滞等, 因此临床上常常以扶正固本、活血化瘀、祛痰散结、清热解毒祛湿、温阳散寒等为治疗原则。林丽珠教授善用虫类药物治疗癌痛，她常用的虫类药包括蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、水蛭、守宫、地龙等，其认为虫类药属于血肉有情之品，善行走攻窜，剔邪搜络，通经达络，攻坚破积，药效强且药力猛，且多有小毒而具有一定抗肿瘤作用，对于癌痛也有一定的疗效。通过中西医结合治疗，本例患者的骨转移癌痛得到缓解，从而改善了生存质量。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：林瑞婷 黄子菁 陈汉锐，审定：林丽珠】
