仲景治喘十四法探析
作者：李群林、赵 龙、向卫平、曾广安
喘为临床某些急慢性疾病的常见主症之一。即指气息迫促，或喘鸣有声，甚或张口抬肩，难以平卧而言。本病早在《 内经》中即有记载，然其证治体系至仲景方始形成。仲景在《 伤寒杂病论》中不仅对喘证的病因脉证阐述甚详，且其立法亦明晰井然，方药效宏，一直为后世所遵奉。为彰仲景心旨，加深认识，以指导临证，现将其归纳于下 ，祈同道不吝指教。
解肌肃肺法
此仲景为治太 阳中风兼肺寒气逆之喘证而设。如《 伤寒论》18条：“喘家作，桂枝加厚朴杏仁佳。”43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 ”肺主气，司呼吸，外合皮毛。若素有喘疾，外感风寒，或表证误下，损伤正气，邪气迫肺，致肺寒气逆而喘者，治宜桂枝汤解肌祛风，以治太阳中风；杏宣肺降气定喘，而治气逆作喘。诚如成无己所云：“下后大喘，则为里气大虚……下后微喘，则为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴、杏子以降气。 ”运用时若加冬花、紫菀、百部、陈皮之属则效更捷 。
发汗宣肺法
主治风寒束肺而喘者。如《 伤寒论》35条：“太 阳病 …… 无汗而喘者，麻黄汤主之。”36条：“太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此证属风寒袭表，腠理闭塞，肺失宣降所致。因病位在表，故当有寒热无汗，咳痰清稀，舌苔薄白，脉浮或浮紧等。治用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘，以疏散风寒，宣利肺气，使表里自和，则喘满自除。方中甘草一般宜炙且重用。若寒水闭肺，肺失宣降，证见“ 咳而喘，不渴，其状如肿”者，亦可用此法治之。
温肺化饮法
主治风寒表实兼水饮之喘证。如《 伤寒论》40条：“ 伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，…… 或喘者，小青龙汤主之。 ”4 1条：“ 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，……小青龙汤主之。”本证属外寒内饮，壅塞于肺，肺失宣肃所致，故治宜小青龙汤内蠲水饮，外解表寒，则喘即止。本方重在治寒饮喘咳，不论有无表证，恒 可用之，如《金匮要略》即以此治“支饮亦喘不能卧，短气，其脉平者。”
清肺化饮法
此仲景为通治饮热犯肺之喘证而设。大凡喘家所得，多由内外合邪而发，然因素体禀赋之差、感邪性质及轻重之异，故在运用中又当有轻重之殊。
1．若饮重于热者，法当化饮解表，清热除烦，如《金匮要略· 咳嗽上气病脉证并治》篇：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。因本证缘由内饮郁而化热所致，故以小青龙汤宣肺化饮，加石膏清宣肺热。
2．若热重于饮，证见“ 咳而上气 ，……其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 ”此属内有水饮，外感风热，饮热郁肺之证。故用越婢汤宣肺泄热，加半夏降逆平喘。
3．若饮热迫肺，症见“ 咳而上气，胸满烦躁，喉中不利，如水鸡声，脉浮者。”治当用厚朴麻黄汤豁痰逐饮，清泄郁热 。
清宣肺热法
适用于邪热壅肺而喘者 ，如《 伤寒论》63条：“ 发汗后 ，……汗出而喘，无大热者 ，可与麻黄杏仁石膏甘草汤主之。 ”167条：“ 下后 ，……若汗出而喘，麻黄杏仁石膏甘草汤主之。 ”太阳病误汗或误下，表邪人里化热，邪热壅肺，肺失宣降而喘 咳，咯吐黄痰，发热烦渴 ，汗出等，故宜麻杏石甘汤清宣肺热，降气定喘。此证与桂枝厚朴杏仁汤证相较，此为汗下后，邪气内传，热盛于肺而喘，故见汗出而喘，脉数等症。彼为表病误下，外证不解，内迫于肺，气逆而喘，或因新感引动宿痰而发喘，多伴发热恶风，汗出，脉浮缓等。二者主证虽同，但病机各异，故治法亦殊。
清解肠热法
主治肠热蒸肺之喘者。如《伤寒》3 4条：“ 太阳病，桂枝证，因反下之，利遂不止，……喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本证因误下后，损伤胃肠，邪热内传大肠所致。因肺与大肠相表里，邪热迫肠，里热壅盛，上蒸于肺而喘促。故治宜清解肠热，坚阴止利，使邪去正安，则不治喘而喘自愈。
釜底抽薪法
适用于阳明实热，腑气上逆，致肺气不利之喘。肺与大肠相互络属 ，生理上密切相关，病理上互为影响。肺失肃降，津液不达，可致肺气不利，喘促气短，痰粘等。治宜大承气汤通下泻热，脏病腑治。实热得泻，腑气调畅，不致浊上逆熏蒸于肺，则喘息自平。如 《伤寒论》208条：“ 阳明病，… …腹满则喘，有潮热者，可攻里也 。 ” 2 4 0条 ：“ … …喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气。 ”即是其例。
生金化痰法
因脾肺相生，肺主气，脾为生气之源；脾失健运，生化不足，则肺气亦虚。又肺为水之上源，脾主运化水液；若脾失健运，水湿内聚而成痰饮，影响肺气宣降，出现动则喘息、多痰、倦怠少气等证。如《金匮要略· 虚劳》篇：“ 脉沉小迟，名脱气，其人疾行喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。 ”治 宜理 中汤 、黄芪建中汤等，以益气温中，健脾燥湿，以生金化痰而治喘，使土旺生金，肺气安妥。
温阳发汗法
主治“ 正水其脉沉迟，外证自喘”者。正水是水肿的进一步发展。本证为’肾阳虚弱，水气蓄结于下，但结而不甚，水气随足少阴之脉上冲于肺，以致肾肺本标俱病，故见腹满而喘，其脉沉细等，治用麻黄附子汤温经发汗兼顾’肾阳，以去上逆之水而平喘。
通阳散饮法
用治寒饮内结重证，邪实正虚胸中之喘满者。如《 金匮要略· 痰饮》篇：“ 其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈 ，木防己汤主之。 ”此属阳虚不化，寒饮留伏于胃与胸膈，结聚不散所致，故误用吐下诸法而不愈。由于病情虚实错杂，治宜木防己、桂枝通阳行水，人参补虚，石膏兼清郁热，使水去气行，结聚消散，则病可渐愈。
泻肺涤痰法
此法适用于肺痈初起，热毒内蒸，肺中气血壅滞之喘息、咳逆等。如《要略金匮· 肺痈》篇：“肺痈，喘而不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”本方以泻肺降逆为主，现临床上多与千金苇茎汤合用，以互补不足，清热解毒，泻壅去结，冀其消散。对于支饮阻肺，喘促严重而不得息者，亦先与本方泻肺气之逆。
化痰逐饮法
主治痰饮阻肺之咳喘上气之证。①若痰饮郁肺 ，症见咳而上气，喉中痰鸣如水鸡声者，治宜射干麻黄汤温肺散寒，化饮豁痰。②若痰浊壅肺者，治当涤痰除垢，以免发生痰闭之危险。如《金匮要略· 咳嗽上气》篇：“ 咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 ”③若水饮迫肺，症见咳喘上气，咯痰清稀，身体浮肿，小便不利者，治予泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。此证与皂荚丸证相较，彼为实证，此属实中挟虚。
通阳导痰法
主治胸痹痰饮停聚，胸阳被遏之喘咳胸闷，心痛彻背等证。心肺同居胸中，尤怡说：“胸中为阳腑。”若肺气虚久痰浊乘之，可致心阳痹阻；反之心阳不振 ，亦可致肺失宣肃，出现“ 喘息咳唾，引胸背痛短气，寸口脉沉而迟”等症者 ，需豁痰降气，宜栝蒌薤 白白酒汤等，以温通胸阳，心肺同治。此法对心源性喘息、肺源性心脏病出现上述心肺同病症状时，用之为佳 。
益气祛风平喘法
《金匮· 产后病》篇：“ 产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。 ”此属阳气素虚，产后则阳虚更甚兼中风之证，故见发热、头痛等表证，又见面色正赤，气喘汗出等阳虚上越之象。由于正虚邪实并存，仲景以竹叶为君，配葛根、防风、桂枝等疏解外邪，竹叶又有清热祛风止喘之功。《 用药法象》、《 本草便方》及《分类草药性》均以本品“止喘”、“消痰”而用治咳嗽气喘等。用人参为臣，益气补虚，以助竹叶“治产后而喘不足也”( 《 医宗金鉴》 ) ；佐附子固益阳气，桔梗、甘草利肺气而和中，姜枣和其荣卫。合而用之，祛邪兼以扶正 以治产后阳虚中风之喘促等证。
结 语
综上所述，对《伤寒杂病论》有关喘证的治疗方法，进行了粗浅归纳，仲景治喘之法，其意义有二：一是充分体现了祖国医学辨证论治的精神。如风寒束表而喘者，汗之可也，麻黄汤主之；邪热壅肺致喘者，法当清之，麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺之属 ；寒饮阻肺致喘者 ，“ 当以温药和之”，小青龙汤、射干麻黄汤可用；肠热蒸肺致喘者 ，治宜清解肠热，葛根芩连汤即是；饮邪迫肺而喘者，宜以皂荚丸、泽泻汤逐饮为主；若正虚邪实而喘者 ，则治宜竹叶汤 、木防己汤扶正祛邪；阳明腑实，浊气上逆致喘者，则急宜下之，可投承气类。
二是依法遣药颇具特点：如宣肺平喘常用麻黄；降逆平喘每用厚朴 、白前；敛肺平喘专用五味；泻肺平喘则用葶苈；祛风平喘可用竹叶；止咳定喘多用杏仁、紫菀、冬花；温肺化饮平喘酌用细辛、半夏；温通胸阳，导痰平喘选用瓜萎、薤白等。对临证辨治喘证极富启迪意义。