处方投量至关重要

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（185）

老朽曾写有《谈医戏墨》言及调治急性风湿、类风湿关节炎。红肿、疼痛剧烈，脚肿如瓜，行走困难，一般药物均乏效果，投予《金匮要略》桂枝芍药知母汤，亦无反响。伤寒派顾荫桐遣用本方时，却能见功，巧妙处全在量上，他常突出白术20-40g、白芍30-50g；麻黄10-15g、桂枝15-20g、防风10-15g，位居第二；附子10-15g，列为次等；知母最少，不超过10g。令人惊奇者生姜开到30片，老朽给予病友，长期观察，未发现不良反应。于药店坐堂时获得一笺，计桂枝20g、白芍40g、白术30g、麻黄15g、甘草6g、生姜30片、知母6g、防风10g、生附子10g（先煎一小时），其中加了汉防己15g。也说明计高还包括灵活运用。

关节炎脚面水肿用桂枝芍药知母汤

    光阴荏苒，人生如白驹过隙，老朽步入晚年，既往不常用的《金匮要略》桂枝芍药知母汤，又重启运用，发现对风湿、类风湿、尿酸性关节炎，尤其是下肢水肿，脚面虚浮如脱蔓之瓜，都有不同程度的疗效，关键要掌握药物的配伍、投量，否则仍属一般，发挥不了其特殊功能。所开处方为桂枝20g、白芍30g、麻黄15g、白术30g、知母15g、防风15g、炮附子15g、甘草10g、生姜40g，每日1剂水煎分3次服，连用不停。证情转佳，将药减去一半之量，直至全愈。病例统计，有效率可达百分之八十。如效果不大，加老鹳草30g、汉防己15g，即会霍然得安。

小郎中按：桂枝芍药知母汤的经典方证原文是：“诸肢节疼痛，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方组成：桂枝四两  芍药三两  甘草二两  麻黄二两  生姜五两  白术五两  知母四两  防风四两  炮附子二两

本方的方证要点是：诸肢节疼痛，遇冷则甚，痛处灼热，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，舌淡红苔白，脉沉细。

桂枝芍药知母汤从方的结构看它是由3个方合方而成，桂枝汤、麻黄附子甘草汤和术附汤加防风、知母而成。由此可见本方主治病证总体是一个寒象为主，并且是表寒为主，伴有里阳亏虚的一种病证。方中主治第一个病症即提到诸肢节疼痛。一个“诸”字即说明全身的关节疼痛都可使用，不必拘泥于某一部位也不必拘泥于风湿还是类风湿。另外身体魁嬴也说明是一种身体瘦弱，精神萎靡，体质偏差的一种状态，脚肿如脱说明身体有水肿或者无水肿症状但自觉身体肿胀的表现。头晕短气、温温欲吐提示了患者太阴虚寒，中阳不足在上无法滋养心肺脑窍出现头晕短气，在中不能运化水谷精微出现温温欲吐的表现。方中选择知母一为滋阴清热，防止方中温燥药太过伤阴血；二是消肿。《神农本草经》中言知母功“味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”

张老在本文中特别强调了取效关键在于药物剂量，中医有句古话叫做，中医不传之秘在于药物剂量，通过本文可以看出此言不虚。药物剂量大小的应用需要医者不断学习名老中医经验，并持续地在临床中实践才能有所体会。治疗疾病也并非剂量越大越好，有时低剂量和小剂量也可起到四两拨千斤的作用，例如治疗上焦疾病，吴鞠通就强调“治上焦如羽，非轻不举”，此语意思一是指治疗上焦病证要用轻清升浮的药物为主,因为非轻浮上升之品就不能达到在上的病位；二是用药剂量也要轻,煎煮时间也要少,不要过用苦寒沉降之品。

药物剂量的应用希望学者引起重视，并不断在临床中体悟。如果您有关于药物剂量的特别应用，欢迎留言分享反馈！！！

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

飞雪初降已暮天

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