伤寒论．第238条

阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（见《论》．第238条）。

作者：蒋远东

本条的阳明病是太阳因转属阳明，在转属的过程中由于下的太早了，太阳中风阳邪内陷，热结胸中，灼烧了胃经，胃中有燥屎。这个燥屎是胃热引起的，换句话说这个燥屎就像羊粪一样小而坚硬，这个时候就可以攻；攻宜大承气汤。这个就是病发于阳，而反下之，热入因作结胸的原因（见130条）。

当太阳伤寒因转属阳明的时候，医反下之，太阳伤寒的热邪就会乘虚而入，陷于心下而作痞。一个是虚痞，这个时候，心中就会懊侬而烦，或者说腹微满，大便初头硬，后必溏。所谓虚痞是气虚不通了。所谓懊侬就像干错了事一样情绪太别的低落，悔恨不已，毫无自信心。烦是虚热的表现。实际上这些都是心气不足引起的。所谓心气不足是供给心脏的热量不足了。大便初头硬是大肠有火，大肠的热灼烧了粪便，所以大便初头硬。后必溏是大便要结束的时候糖稀，因为，大便要结束的时候，这个时候的大便是从小肠里的，小肠的热量不足了，大便的后半截必定糖稀。可见，小肠的热量不足就意味着心气不足，因为心与小肠互为表里。

由此可见，心中懊侬而烦和腹微满，初头硬，后必溏的是虚痞，虚痞是不可以攻的。《太阳病中篇》第375条讲：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豆豉汤；这个讲的就是虚痞的治疗方法。如果按之心下硬，胃中有燥屎就是实痞，即实烦，宜大承气汤。

《太阳病上篇》讲了太阳中风风伤卫因作结胸的来源，实际上也讲了本条的阳明病，下之，心中懊侬而烦，和腹微满，大便初头硬，后必溏的来源。第134条讲：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，疼痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，这段话讲的就是第130条的：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞的原因。所以成结胸者，以下之太早故也。这里的病发于阳是发于太阳中风，病发于阴是发于太阳伤寒。无论病发于阳，还是发于阴，如果下之太早都是引邪入里。

第134条紧接着就讲了或作结胸或作痞的过程，即大陷胸汤证的形成。说：医反下之，动数变迟，隔内拒按，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。这里的“医反下之，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷”就是本条的“心中懊侬而烦；腹微满，大便初头硬，后必溏，不可攻”的来源。也是太阳中风下后或作结胸、太阳伤寒下后作痞的来源。