小儿超声·病例 | 儿童右下腹痛，主因不是急性阑尾炎，而是“她”（附解析）
先看病例——
6岁男童，4天前无明显诱因出现转移性右下腹疼痛，为间断性疼痛，无放射痛，无恶心呕吐，无腹泻，无畏寒发热，其他无特殊。
查体见患儿下腹部肌紧张，右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，未触及肿块。
血常规检查：WBC（14.3x109/L）增高，中性粒细胞增高。
通过上述临床特点，是个很典型的急性阑尾炎的临床表现，真的是急性阑尾炎吗？临床申请超声辅助检查，超声检查如下：
阑尾未见肿大，阑尾周围肠系膜结构杂乱、回声增强，CDFI：肠系膜内血流信号增加
中间低-无回声为阑尾，周边为回声增高的系膜回声
于阑尾及回声增强的肠系膜内侧方探及一无回声包块，形态规则，壁厚，内壁光滑，回声增强，CDFI：壁上见少量血流信号
问题一：是急性阑尾炎伴穿孔吗？
问题二：右下腹的无回声包块又是什么呢？
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这个病例术后诊断为：梅克尔憩室穿孔继发急性单纯性阑尾炎
今天我们就借这个病例，和大家复习一下梅克尔憩室的病理生理以及超声表现。
梅克尔憩室的超声诊断
首先我们要了解知道一个名词：卵黄管，在早期胚胎发育中卵黄囊形成原始消化管，而卵黄囊的胚外部分仍然与原始消化管的中肠连接，但随着胚胎的发育，卵黄囊与中肠连接部逐渐变窄形成狭长的管道结构，医学上将其称为卵黄管，正常情况下，在胚胎发育的第十周，肠管进入腹腔，卵黄管逐渐闭锁，并与消化管离断。如在这个过程中出现异常情况，如不闭合或残留，则会形成相应的病变，我们今天要说的梅克尔憩室就是由于卵黄管的回肠端未闭合所导致的一种先天性病变。
延伸阅读：卵黄管异常的几种病变
图片来自网络（从左到右依次为图a—e）
梅克尔憩室（Meckel diverticulum，MD）是常见的卵黄管发育异常，约占卵黄管畸形的98%，憩室一般发生于距离回盲部40-60cm的回肠系膜对侧，与肠腔相通，其体表投影大致位于骨盆区、脐周或右髂窝区，其上可有异位胰腺组织或胃粘膜组织。
梅克尔憩室的患者大多数无症状，多在手术或产生并发症（仅4%—6%）时发现，这些并发症可为肠道出血、肠梗阻、憩室炎、憩室穿孔等，以3岁以下儿童发病多见。
梅克尔憩室的超声表现：
①典型的梅克尔憩室的超声表现为右侧腹小肠间的厚壁类圆形或小管状无回声包块，张力较低，壁厚3-7mm，呈完整的肠壁分层状回声，其黏膜回声较正常肠壁增厚和增强更明显，壁上可探及血流信号。
梅克尔憩室，图片来源网络
具有增强的回声黏膜的梅克尔憩室
图来源：Erin Leslee Dames.Radiologic Imaging in Meckel Diverticulum Complications[J]，Journal of Medical Ultrasond，2015,23（3）
②当憩室内出血或感染时，无回声内部回声增加，可出现絮状或细小点状弱回声。
③当憩室扭转坏死时，憩室囊壁回声不明显，可变薄，伴周围软组织回声增强。
④当憩室穿孔时，可表现为肠管间的杂乱回声团块，回声不均质，团块中央可见无回声区，当然也可向本文前面的病例一样，仅表现为憩室周围的系膜炎症。
⑤当憩室并发肠套叠时，可在肠套叠的包块内见到高回声的憩室黏膜及皱折的肠壁等。
梅克尔憩室继发肠套叠
图来源：覃伶伶，符少清等，卵黄管发育异常的超声诊断价值[J]，中国超声医学杂志，2012,28（5）
梅克尔憩室伴异位胰腺组织，憩室黏膜回声增强（→），形成肠套叠
图来源：夏焙，小儿超声诊断学（第二版）
梅克尔憩室的鉴别诊断
梅克尔憩室需要与肠重复畸形、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、急性阑尾炎进行鉴别。
①肠系膜囊肿及大网膜囊肿：属于淋巴管畸形囊肿，其囊肿壁菲薄、光滑，囊腔内可有纤细的分隔光带。
②肠重复畸形：肠重复囊肿的囊壁与肠管壁类似，内层为高回声的黏膜和黏膜下层，外层为低回声的肌层，其黏膜层回声没有梅克尔憩室囊肿的强，动态观察可见部分囊壁蠕动。
③阑尾黏液性肿瘤：阑尾黏液性肿瘤常表现为右下腹的冠状或类圆形无回声包块，常位于回盲部。（具体详见：腹部超声 | 阑尾黏液性肿瘤的超声诊断）
④急性阑尾炎：阑尾径线增大，最大外径＞7mm，周围肠系膜回声增强。
总结以上内容，当在肠管间见到黏膜回声增强的囊性包块时，我们首先应考虑梅克尔憩室，若为梅克尔憩室引起的肠套叠，该肠套叠经水灌肠不能复位。
文献参考：
1 覃伶伶，符少清等，卵黄管发育异常的超声诊断价值[J]，中国超声医学杂志，2012,28（5）
2 卢晓潇，黄雪兰等，小儿梅克尔憩室超声表现及鉴别诊断分析[J]，中国临床解剖学杂志，2012,30（1）
3 夏焙《小儿超声诊断学》（第2版）
4 Erin Leslee Dames.Radiologic Imaging in Meckel Diverticulum Complications[J]，Journal of Medical Ultrasond，2015,23（3）
5 白婷婷，王立夫，梅克尔憩室的诊断研究进展[J]，内科理论与实践，2016,11（2）
超声技术与诊断（cs-zdx）
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