【衡道丨专栏】走过十年后，2020年医改有哪些看点？

陕西省商洛市山阳县

卫健局副局长

徐毓才

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走进2020年，医改10年已然成往事。10年做了些什么做成了什么，各方都会有不同的感受。

主导者说，当前整个医改立柱架梁的任务已基本完善。言下之意，当下乃至今后一段时间，医改需要的就是总结成功经验，形成基本定型的政策制度，在工作中狠抓落实，让这些已经在某一地成功的经验复制推广到更多地方。

基于这种判断，2019年，国家层面出台的医改政策性文件少之又少，满打满算以“国医改”名义下发的文件只有3个: 1号文件是关于成立第三届专家咨询委员会的通知，2号文件是关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知，3号文件是关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知。

在工作推进方面，最近，有关部门已经安排对医改10年进行全面评估。作为官方组织的评估，我们无需等待评估结束，也许结果就已经基本知晓。

今天，站在医改第二个10年的起点，笔者专门就社会办医将走向何处和大家聊一聊，以期引起走在这条路上的同道们更多的思考。

过去：出台的政策不少，真正实施的不多，最核心的是在“人”方面并没有放开

新医改以来，社会办医政策在社会关切之中越来越开放。

一个显著的标志是社会办医疗机构迅速增加。2019年5月发布的2018年我国卫生健康事业发展统计公报显示：2018年末，全国医疗卫生机构总数达997434个，比上年增加10785个。医院33009个，其中公立医院12032个，民营医院20977个占63.5%。

然而，与机构数量不成正比的是床位数和医疗服务量。2018年公立医院床位占医院总床位数的73.7%，民营医院床位占26.3%；公立医院年诊疗人次30.5亿人次，占总诊疗人次的85.2%，民营医院5.3亿人次，占14.8%；公立医院入院人数16351万人，占81.7%，民营医院3666万人，占18.3%。这还不算诊疗病人的“内涵质量”，仅从床位数与医疗服务量两项指标看，民营医院仍然只能算作“补充”。

为什么会出现这样一种局面呢？除了医院发展“慢热”特点外，很多政策没有很好落实也有关系。

笔者简要梳理了一下，新医改以来，国家相继出台鼓励、支持社会办医的核心文件至少有25件之多，其中专门促进多点执业方面的就有三件：2009年9月11日，卫生部关于医师多点执业有关问题的通知；2011年7月12日，卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知；2014年11月5日，国家卫生计生委、发改委、人社部、国家中医药局、保监会关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知。然而至今多点执业仍然悬在空中。

涉及社会办医性质的文件一份，即2012年4月13日，卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知。这一文件废除了过去社会办医一般应该确定为“营利性医疗机构”的一刀切政策，允许由申办者自主申请“营利性”或“非营利性”。

涉及医疗服务价格问题政策一件，即2014年3月25日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知。文件规定非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价，由医疗机构自主定价，无需报任何部门审批，只需报价格主管部门备案并在本机构显著位置向患者和社会公示，自觉接受监督即可。

然而，这一系列看起来很好也很关键的核心政策为什么没有对促进社会办医的健康发展起到明显作用呢？

最主要的原因有两个，一是缺乏配套文件，也就是没有具体落地实施的政策；二是优质医疗资源，特别是“人”仍然没有能够放开。

未来：走进2020，社会办医能否走出玻璃门？需要重点关注的几个问题

1. 医保主导下社会办医能不能在支付制度改革找到弯道超车的机遇？

2018年3月中央和国家机构改革方案决定组建国家医保局，由之统筹管理医疗保险以及医疗服务价格、药品价格，与国家卫健委协调推进医疗、医药、医保三医联动。医保掌握了三医联动中“价格”这个核心，因此医保实质上对医疗服务的影响力也十分巨大。

作为社会办医机构，必须充分重视并认真关注医疗保险政策的变化，这重点包括几个方面：

一是支付制度改革，特别是按病种付费和DRG。

二是价格调整。在如今的医疗服务价格体制下，没有国家财政补贴的社会办医基本上没有办法与公立医院在一个平台上竞争。如果参照同级别公立医院医疗服务价格确定的医保支付标准接近市场价格，那对于社会办医疗机构也是重大利好。

三是要密切关注药品集采。特别需要关注的是集采药品的品种和价格，以调整本机构使用该药品的价格，确保协调统一。

四是打击骗保。对于社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。采取的办法包括专项治理、飞行检查、群众举报、智能监控等。

2. 政府购买服务新政非常值得期许

所谓政府购买服务是指通过发挥市场机制作用，把政府直接提供的一部分公共服务事项以及政府履职所需服务事项，按照一定的方式和程序，交由具备条件的社会力量和事业单位承担，并由政府根据合同约定向其支付费用。

2019年6月10日，十部委联合印发了促进社会办医持续健康规范发展意见的通知（国卫医发〔2019〕42号），提出“推广政府购买服务”。要创新政府提供公共卫生服务方式，进一步加大政府购买服务力度。按照公平竞争择优的原则，支持向社会办基层医疗机构购买服务，为社区居民提供家庭医生签约和有关公共卫生服务，通过开展养老照护、家庭病床、上门诊疗等服务方便居民。

3. 新版医保目录和新的药品集采制度会不会加速基层医疗机构服务进一步萎缩？随之给社会办医带来机遇？

由于众多中药注射剂被限制应用，还有很多药品被明确只能用于某种疾病，这对于诊断能力不足的基层也许就是一项致命的政策。回想10年前基药制度刚刚起步之时，太多的基层陷入无药可用的局面，这也导致很多能看病的基层医生逃离，基层医疗服务能力快速萎缩，以至于一蹶不振。

如今这一次医保目录强势介入，不但彻底将国家基本药物制度边缘化，而且很可能再一次加速基层好医生逃离，而对于社会办医疗机构来讲，也许是一次吸引人才的机遇。

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