你的痛可能不是你以为的痛
又是一个失眠的夜晚，磨人的腰痛又来了，闹得人站着坐着都难受，睡也睡不安稳。那似乎是很久以前落下的旧疾了，该吃的药也吃过了，手法推拿也做过了，可还是没法根治，隔三差五就会到访，无奈这腰的劳损大概没法完全好了，压力一大或是稍微坐久了就会出来闹腾……这似乎是很多患有慢性腰痛的人都曾有过的经历。
我们认为，这种持久的疼痛背后，定是有着某种确切的身体组织损伤，即便不是当前发生的，也该是多年前损伤落下的隐患，稍不注意就容易旧伤复发，可事实真是如此吗？
疼痛科学的新发现告诉我们，事情可能并不完全是我们想象的那样。掀起“疼痛改革”运动的疼痛研究专家Lorimer Moseley教授指出：“很多时候，身体上的组织损伤或许早已痊愈（尤其是在慢性疼痛的例子里），疼痛的持续完全来源于我们的大脑。”
这听起来似乎有点不可思议。很多人会说：“这怎么可能？你现在的意思是，这种疼痛完全是我自己臆想出来的吗？”关于这个问题，Lorimer Moseley教授的回答是：“虽说，所有疼痛都是由大脑产生的，但这并不意味着这疼痛是虚假的；相反，所有疼痛的感觉都是真实的；只是，疼痛感的存在，并不一定意味着身体组织出现了问题。”
那么，我们的疼痛感到底是如何产生的？又是如何持续存在的？如果不完全是因为身体组织的损伤所致，作为疼痛承受者的个体，面对疼痛，又能够做些什么来缓解疼痛呢？
基于这些问题，Lorimer Moseley（疼痛研究科学家）与David Butler（物理治疗师，疼痛教育家）合作撰写了《阐释疼痛》一书，通过幽默的语言和夸张的插画，将过去我们认为艰涩难懂的疼痛运作机制，以简单明了的话语进行了讲解。而这本书的出版，也可以说是开启了疼痛神经科学教育的革命，成为如今临床从业者和疼痛患者们了解疼痛的一本“圣经”。
《阐释疼痛》（David Butler, Lorimer Moseley著）
阅读的过程，既是一场对于疼痛的认识和探索之旅，也是一场对于过往许多观念的挑战和颠覆，有趣的是，这些关于疼痛的新认识，与瑜伽、正念等古老练习中关于心身联结的观点竟是那样的如出一辙。
因而，也想通过对书中一些重要观点的分享，给从事心身治疗领域（包括瑜伽、正念等）的从业者们提供一点思考和认知的更新。当然，也希望这些知识，能够给饱受折磨的疼痛患者们带去一点信心和鼓励，毕竟，正如作者在书中所讲：“知识和教育本身，就已能够帮助患者极大地减缓疼痛”。
一、疼痛的存在一定伴随着组织损伤？
在以往认知中，我们总会觉得疼痛定是与身体组织的某种损伤相关，一旦感受到疼痛的信号，我们就会确信肯定是身体某个地方出问题了，而这疼痛越明显，强度越大，相应地，我们也会认定，身体组织受伤的程度肯定越严重，也就是说，我们相信身体组织的损伤程度与我们的疼痛感知是成正比的；而长期或者说慢性疼痛，则大概意味着损伤的根深蒂固，不定期的疼痛，也必定是某种旧疾复发的征兆。
可新的疼痛解释范式告诉我们，身体所有组织的损伤都有其相应的恢复时长（见下图），一般而言，疼痛感会随着损伤组织的恢复逐渐减少；若是经过很长时间后，疼痛还在延续甚至加重，很大程度上，可能是神经系统出问题了。
身体组织损伤的疼痛程度与恢复时长关系@《阐释疼痛》
因为，人体的神经系统是具有高度适应性的，当持续不断地接收到来自身体组织发炎、结痂或是非常脆弱的信号，身体的危险接受器也会变得更加敏感，相应地，脊髓神经元也会给大脑传递更多危险讯号。
因而，可以说，这个时候大脑接收到的关于身体组织的危险信息，通常是被高估的，就如同打开了扩音模式的音响或是发生故障的电脑一般，已经无法代表组织的准确情况。而接收了“过分夸大的危险信息”的大脑，也会基于这些信息，判定组织可能正在遭受很大的损伤（即便事实上只是一个小小的刺激），因而继续产生疼痛感，以至陷入一种疼痛的“恶性循环”。
“熟能生巧”的原理同样适用于这里，神经系统的可塑性使得它可以不断重组和建立新的连接，持续的疼痛也会让神经系统更擅长于产生和延续疼痛。但好消息是，这个过程也是可逆的，神经系统与大脑皮层的变化，同样可以通过长期的学习和训练来加以影响，变得更加健康。
所以，疼痛并非衡量身体组织健康与否的确切标准。并不是感觉疼痛，身体组织就一定受到了实质性损伤，慢性疼痛也并不意味着身体组织上的旧伤还没痊愈。
二、身体组织的损伤一定会带来疼痛？
上面，我们讲到，疼痛的存在不一定是因为身体组织出了问题。那么，如果身体组织出现了损伤，是否就必然会带来疼痛感呢？这似乎是毋庸置疑的，但凡身体受伤，我们似乎都能明确地感知到身体发生的疼痛，若没发展到疼痛的程度，想必也会有一定不适，而实际上，并非如此。
书中，作者给我们举了一个形象的例子，美国一位二战老兵，已经到了七八十岁的年纪，在做常规胸透视时才发现，身体里居然藏了颗子弹，且这颗子弹其实已经卡在他的脖子里将近60年的时间，他却从来都不知道，也不曾有过异常感觉，甚至对他日常的工作生活也没有任何影响。
其实，稍微认真想想，就会发现现实生活中类似的情况并不少见，很多身体组织上的损伤不一定会给人带来确切的疼痛感。
近年来，许多核磁共振的研究结果也明确显示：很多年纪较大的人做检查时，或多或少都会存在椎间盘突出的情况，但平日里身体不一定会有明显疼痛症状。另外，书中还提到，医生们在捐献的遗体中也发现，许多逝者都存在背根神经节严重受挤压的情况，但大部分捐献者生前未曾反映过任何由此导致的疼痛。
因而，身体组织遭受损伤，并不一定就会给患者带来明确痛感。
三、疼痛一定是有害的？
作为生物体，疼痛带来的感受确实让人不好受，有时甚至是生不如死的。在我们的传统认知中，我们总会认为，但凡疼痛，必定是不好的，是有害的，若是能有个魔法让人不再需要忍受疼痛，相信很多人都会不假思索，争相学习。现实生活中，很少会有人无法感知疼痛，对于这个特殊群体，或许会有人感到羡慕：“不用再受疼痛的折磨，那该是件多美妙的事情？！”
但需要意识到的是，疼痛其实是大自然赋予我们的一个重要礼物。缺乏疼痛感知，也就丧失了一个重要的保护机制。那些无法正确感知疼痛的人，因为不能预感或识别到身体遇到的伤害或疾病，难以做出迅速有效的保护措施，可能会让身体陷入无法拯救的险境。
稍微想象一下就可以知道，若是失去这种疼痛感知的能力，会是件多么可怕的事情：摸到滚烫的炉灶，手却因无法感知到疼痛没能自动弹开；脚踩到玻璃或钉子，却因没有明确痛感，未能及时止血消炎……
在《阐释疼痛》中，作者指出，疼痛是一个高度精密的危险警报系统，通过产生不愉快的感觉，对我们的行为产生影响，避免伤害的继续加重，或者提醒身体在恢复进程中，不能操之过急，要保持耐心。而在慢性疼痛中，疼痛的重现，也是因为有些信号激活了旧伤在大脑中的表达，提醒我们要注意危险的存在。
所以，我们确实应该感谢这个警报系统，它让我们在靠近火焰时，自动远离避免灼伤；它让我们在遇到蛇虫鼠蚁时，自动躲开避免被咬；它让我们在做高难度训练时，保有自知之明，不会过度强求伤害身体……它持续不断地在向我们的大脑传达着身体组织所发生的事情，而当大脑判断身体处于危险情境时，就会触发保护机制。
这一警报系统的形成，既有着与生俱来的本能特性，也融合了个体生活的记忆与经验。因而可以说，每个人的警报系统都是独一无二的，甚至是难能替代的，疼痛体验也因之有所不同，甚至是相去甚远的。
四、疼痛反应是一条单一且确切的回路？
传统思维中，我们总会认为，疼痛是一个触发机制，特定的刺激会触发疼痛回路，激活大脑的疼痛中心，让我们产生疼痛感受，而这刺激越强烈，疼痛感也会越明显。
旧模型：单一确切的疼痛神经回路（笛卡尔，1644）
而实际上，我们的身体并不存在单一的疼痛回路。疼痛是大脑基于物理、化学及温度刺激所传递的危险信号，结合过往经验记忆、当下情绪压力状态以及损伤对未来的可能影响等多项因素，经过综合评估、推理和判断之后所输出的感受。
关于这一点，作者也举了一个有趣的例子。比如，同样是手指受伤，发生在职业小提琴演奏者身上时，会比发生在舞蹈演员身上，产生更强烈的痛感。原因不言自明，手指对于小提琴家的工作和生活有着更为重要的意义，因而如果受伤，自然会带来更大威胁，而这种未来工作生活可能受到严重影响的担忧和焦虑，会进一步加重疼痛的感受。
手指受伤的小提琴家@《阐释疼痛》
确实，身体中的“危险感受器”会通过我们的神经系统，给我们传达来自身体组织的预警，告诉我们可能身体哪个部位存在潜在威胁，但是否对这种预警形成真正的疼痛感，决定权还是在于大脑。大脑会基于身体当下的感觉、情绪、压力、周围环境以及过去类似情况的经验，做出是否产生“疼痛感”的反馈。
改进后的新模型（Ben Cormack，2017）
另外，大脑中也不存在特定的疼痛中心。疼痛发生时，大脑中并不是某个单一区域的激活，而是多个区域的同时点亮，这些区域包括感觉、情绪和运动等，疼痛会劫持这些大脑区域，通过它们来实现表达。
一个潜在的疼痛“神经标签”@《阐释疼痛》
在书中，作者将这些区域联合表达形成的网络矩阵称作疼痛的“神经标签”。举个例子，当我们膝盖痛的时候，通常会表现为感觉膝盖周围发麻酸胀，行走活动不便，伴随的还有情绪上的烦躁和低落。
那么，当我们的神经系统变得敏感时，会发生什么事情呢？由于长期处于疼痛状态，存在于这个网络矩阵中的各个节点，会更容易被激活，甚至到后面，只是单纯的恐惧或是焦虑情绪，就足以唤醒疼痛的“神经标签”，激活整个网络矩阵了。而且，这些标签还会被存储在我们的记忆系统中，随着重复次数的增多，它们也会越来越容易被调动和激活。
五、疼痛的治疗只能依靠专业医疗人员？
在关于身体的传统治疗中，我们习惯于找到专门科室的医生，告知身体的具体问题，然后问诊医生会根据对身体组织损伤程度的判断，进行药物或是手法治疗。在这过程中，疼痛患者本身处于一个被动、无力的位置，等待着被治疗，被拯救，因为对于疼痛知识的缺乏，对于身处疼痛困境的无可奈何，患者只能将自己完全交由有着专业知识的医生或相关从业人士。
而在疼痛的新科学里，疼痛患者个体被鼓励成为自己疼痛管理的主导者，以疼痛的教育和知识来武装自己，增进对于疼痛的理解，缓解对于疼痛的恐惧，减少疼痛带来的威胁，通过主动且循序渐进的运动，通过自己身体与大脑的不断对话，逐渐增加自己的安全活动范围，重塑神经系统，降低危险警报系统的敏感性。
在这过程中，医疗健康领域的专业人员成为引导者和教育者，患者则转变为主动、积极的个体，成为自己疼痛护理的主导者。
六、疼痛患者无法理解也没必要理解疼痛的生理知识？
过去观念中，我们总会认为，关于疼痛的医学生理知识过于专业和复杂，远远超过了大众所能理解的知识范畴，只能由专业医疗人士或健康从业者掌握；而且，了解这些疼痛产生的原因和作用的过程，对于患者本身疼痛的缓解并没有多大作用，我们只需听从专业人员的意见即可。
但在《阐释疼痛》一书中，作者明确指出：教育本身就是一种疼痛的治疗方法，关于疼痛的神经科学教育是非常重要的，解释疼痛是现代慢性疼痛康复的基础。理解疼痛能够缓解疼痛的风险，也能改善人们对于疼痛的管理；而且，即便不是专业健康领域的从业人员，也能够很好地理解疼痛的作用机制。
2016年《物理治疗理论与实践》6月刊曾发表过关于疼痛神经科学教育（Pain Neuroscience Education, PNE）对于肌肉骨骼疼痛影响的系统文献回顾，研究人员通过对11个数据库过去20年内发表的文章进行检索分析，发现疼痛神经科学教育方法确实能够有效缓解治疗慢性肌肉骨骼疼痛，增加患者对于疼痛的了解，改善身体功能，减少不适性，改善运动能力及降低医保支出。
理解疼痛的生理学，一方面，可以有效减少疼痛带来的威胁和焦虑，避免人体防御系统（交感神经、内分泌与运动系统）的过度激活，反过来，这也有利于修复免疫系统功能，避免由于长期高强度工作导致的免疫失调。很多时候，正是由于对于知识的缺乏和理解，使得我们的疼痛久久不能褪去。比如说椎间盘的问题，作者解释道，其实椎间盘与我们的各节脊椎的连接是非常稳固，完全不存在脱落的可能，可是当我们听到“椎间盘滑脱”这样的说法，或是想象到相应的场面时，大脑感受到的威胁就会大大增加，也会进一步加重我们的疼痛感。
Lorimer Moseley教授解释椎间盘滑脱问题@ pathways.health
另一方面，结合了疼痛科学知识的运动模式，也能更有效地增强患者的活动能力，缓解疼痛。因为，在这个过程中，我们不仅知道该怎么做，也明白了为什么要这么做，支撑这些练习背后的依据是什么，从而，也会有更坚定的信念去相信，这样做是有意义的。
七、出现疼痛后，应多休息少活动？
以往我们的习惯一般是，身体出问题了，就得少活动，多休息。这在急性损伤中确实是必要的，但若是已经发展成慢性疼痛时，仍旧因为过于谨慎，一感觉疼痛，就马上停下抵触运动，可能会导致身体组织功能的进一步退化和活动范围的进一步萎缩，使得后期一点轻微不适，都会激发我们的“防御系统”，加剧疼痛反应。
当然，这并不代表着我们就可以完全忽略身体的感觉，直接开始挑战大强度运动。要知道，在慢性疼痛中，我们的大脑仍处在高度的警惕状态下，监视着来自身体组织的危险信号，若是强行忍痛，进行剧烈运动，则可能会进一步触发应激反应，导致危险信号猛增，加重神经系统过敏问题。这也是为什么作者在书中强调，必须保持耐心慢慢来，逐渐增加活动范围的原因。
作者鼓励我们要了解并相信，身体是为运动而设计的，身体喜欢并享受不同的活动，而通过不断重复和练习，我们能够一点点去拓展安全的边界。而在这循序渐进的过程中，也是一个身体和大脑对话的过程，不仅能够改善肌肉骨骼筋膜系统，也能滋养我们的大脑，去教会神经系统不必过于紧张，也不必太过敏感，告诉疼痛这个危险警报系统可以逐渐去放下过度防御的姿态，从而让身体组织的信息能够更有效地传达给大脑，重塑过去被疼痛劫持的大脑回路。
八、疼痛有其普遍使用的治疗方案？
在传统思维里，我们总会认为，对于某一身体组织出现的疼痛，应该有其特定或者说标准的治疗方案，医生只需“对症下药”，无需考虑太多个人因素。
但在疼痛的新科学里，由于大脑对于是否产生疼痛感及疼痛程度的判断，依靠多重不同因素，用Lorimer 教授的话来说，是生物、心理和社会因素综合作用的结果，包括个体过去受伤经历，当下的情绪和压力状态，伤害对于未来的影响，疼痛系统的敏感程度……因而，即便治疗同一种疼痛症状，不同人的治疗方案也是有所不同的，适用于一个人的治疗方法可能对于另一个人而言并不一定有效。所以，并不存在统一的治疗模式。
虽然，具体的治疗模式不一定相同，但书中还是给出了疼痛护理过程中，最为关键的四大工具，即教育和知识、积极的思维、循序渐进探索活动范围以及在大脑中锻炼虚拟的身体。
写在最后
那么，当我们能够对“疼痛”有更多的了解，对于疼痛的产生和持续有更深的认识，意识到它不仅仅或不完全是由实际身体组织损伤带来的，而是一个生物-心理-社会-文化多重因素影响的过程，我们就能够去放下一些消极的想法和执念，去修正一些不当的练习模式，并尝试通过更多方式去探索康复的可能（瑜伽大实话 | 为什么说瑜伽是更安全有效的“止痛药”？）。
而了解到这些，无论对于身处疼痛漩涡的患者本身，还是服务于疼痛护理行业一线的健康从业者，相信都是倍感欣慰的。正如将慢性疼痛比作“猛兽”的Lorimer Moseley教授所呼吁的：“要勇敢并保持希望，因为，要驯服疼痛这头猛兽是可能的。”
整理撰文 ｜Aries Lv
参考文献 | Butler, David Sheridan, and G. Lorimer Moseley. Explain Pain 2nd Edn. Noigroup publications, 2013.