高建忠.读方用方笔记（一三八）临证谈小柴胡汤之肝胆经病

我们前面把小柴胡汤，温胆汤，三仁汤放在同一个位置上，三张方剂都是治疗三焦气滞的病变。小柴胡汤治疗三焦气滞兼热，温胆汤治疗气滞兼痰，三仁汤治疗气滞兼湿。我们这一节来讨论小柴胡汤治疗肝胆经病。

无论我们有没有习惯用脏腑经络来解读六经，脏腑经络就在病人的身上客观存在的，我们用经方，就会和脏腑经络打交道，而小柴胡汤在临床上经常可以用来治疗肝胆经的病变。

方证是客观存在，脏腑经络是客观存在。张仲景在著《伤寒杂病论》时是用什么理论构建经方医学，这属于学术研究范畴。对于临床者而言，如何使用经方治疗脏腑病、治疗经络病，这是其关注的重点之一。

我们不说起源，只说现在临床上如何运用，如果从脏腑经络学说解读六经，少阳属于足少阳胆经和手少阳三焦经，肝与胆相表里，故后世医家常以小柴胡汤加减治疗肝胆经病变。在理上是说得通的，而我们临床上也是这样做的。

明代医家薛己在《外科发挥》里面说：(小柴胡汤主治)瘰疬乳痈，便毒下疳，及肝胆经分一切疮疡，发热潮热，或饮食少思。

薛己说小柴胡汤能治肝胆经分一切外科病症。我们来看一个高建忠老师的医案：

高某，男，18岁。3月17日初诊。近半月余身热、盗汗、颈侧散发淋巴结肿大。伴见纳差、体瘦，精神尚可，大便3~4日一行。血常规: WBC2. 39（白细胞），L 46. 9%，M13.4。PPD（结核）试验阴性。B超:甲状腺未见异常，颈淋巴结肿大。近半年因湿疹间断服用西药治疗。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。

整体表现可象一个结核病，西医也诊断不了，到底是还是不是。没有诊断为结核病，但是又没有排除结核病，白细胞那么低，如果抗结核治疗，应该怎么治？并且脾胃很差，饮食也不好，人又消瘦，能不能接受下来。

舌质淡暗，苔白，脉细缓，这提示的是一个寒症，是一个阴症，而症状表现是半月身热，精神还可以，又象是阳症。盗汗，有两种可能，一种是肾阴虚，一种是结核病。那么，我们应该怎么辨证呢？六经辨证能辨证什么呢？是阳证还是阴证，还是阴阳杂合证？脏腑辨证又应该怎么辨呢？是肝胆还是脾胃？

高老师辨证为：证属脾虚胃弱，肝经郁热。治以健脾开胃、清解肝经郁热为法，方用小柴胡汤合枳术丸加减。小柴胡汤清解肝经，枳术丸健脾开胃。

柴胡9g、黄芩12g、,姜半夏9g、全瓜蒌15g、连翘15g，生白术15g、炒鸡内金15g、焦山楂15g、忍冬藤15g、 生甘草3g。14剂，水冲服。

柴胡，黄芩，半夏，甘草，这是小柴胡汤把温补的药去掉了，白术，鸡内金，山楂，这是枳术丸的意思，在这个基础上加了瓜蒌，连翘，忍冬藤。瓜蒌化痰散结，连翘，忍冬藤清热解毒，用忍冬藤就是希望有通络的作用。

3月31日二诊:颈淋巴结肿大有好转，热退、汗止，纳差，大便3~4日一行，饥饿时易反胃，有夜盲。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。

第一次治疗以后，肝经郁热减轻，治疗侧重于健运脾胃，开了两张方了，

处方1：上 方加茯苓15g，7剂，水冲服。

处方2：生白术15g、炒鸡内金15g、枳实9g、全瓜蒌15g、陈皮12g、水红花子15g、香附9g、姜半夏9g、干姜9g、黄芩12g、黄连3g、炙甘草3g。7剂，水冲服。

第一张方剂小柴胡汤合枳术丸侧重于治疗肝经郁热，第二张方剂半夏泻心合枳术丸侧重于治疗脾虚胃热

上两方交替服用，每日1剂。

4月14日三诊:诸症缓解，无明显不适。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。肝经郁热已解，健运脾胃善后。

党参9g、生白术15g、茯苓9g、姜半夏9g、陈皮9g、炒鸡内金15g、焦山楂15g、生牡蛎30g、炙甘草3g。14剂，水冲服。

党参，白术，茯苓、半夏，甘草，陈皮，四君子汤或者六君子汤，在这个基础上加了鸡内金，焦山楂。陈皮，半夏，鸡内金，山楂，这实际上是保和丸，这样看起来就是四君子汤合保和丸加减。

先解肝经郁热，开中焦，最后补中焦

本案辨为肝经郁热即依颈侧散发淋巴结肿大(瘰疬)伴身热、盗汗，取用小柴胡汤加减清解郁热。患者脾虚胃弱明显，先后所用枳术丸(法)、半夏泻心汤、六君子汤加减也为健运脾胃常法。