​“颈源性头痛”的发病机制及诊断治疗丨中国镇痛周专题

概述及定义

1983年Sjaastad提出“颈源性头痛”（CEH）的概念，迅速得到多学科专家的重视。1988年IHS在对头痛进行分类时明确列出“颈部疾病相关性头痛”，根据IHS头面痛分类法，CEH属于第11类“与颈椎或颈神经有关的头痛”。目前对CEH的认识仍存在较大争议，诊断术语不统一，名称包括“颈性头痛、颈性偏头痛、颈源性综合征、枕大神经痛、枕部头痛、第三枕神经痛及脊柱源性头痛”等；国际头痛协会、国际疼痛学会、颈源性头痛国际研究组及世界颈源性头痛协会等学术机构对CEH的认识尚未达成共识，对头痛为单侧或双侧、影像学研究的重要性及相关因素的关联性等问题还没有统一的意见。其中以Sjaastad领导的颈源性头痛国际研究组对CEH的认识比较被医学界认可。

根据颈源性头痛国际研究组的定义，CEH是指由颈椎和(或)颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。CEH发生率高，临床表现较复杂，头痛持续时间长治疗比较困难。既往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素的作用下产生的。近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究，以及对颈椎间盘退行性变引发无菌性神经根炎机制的研究进展，不断加深对CEH发生机制的认识，并指导临床诊断和治疗。

发病机制

1.解剖会聚理论：

动物实验证明，三叉神经与上颈部的传人纤维在高位颈髓(C1、C2)后角的中部及腹侧会聚。由此可以假设起源于颈部的疼痛可引起三叉神经支配区域的头面痛。Bogduk认为CEH的发生是高位颈神经(C1~C3)支配的结构发生病损产生伤害性痛觉信息，通过C1~C3神经传人纤维之间及其与三叉神经传人纤维的中枢会聚，使伤害感受性传入产生紊乱而形成的一种头面部牵涉痛。而且由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布，使三叉神经眼支与高位颈神经可发生最大程度的会聚，所以临床上CEH疼痛主要集中在额部、颞部及眶部。

2.炎性机制：

研究显示无菌性炎症是CEH的直接原因。Martelleti研究发现CEH患者血清IL-1β和TNF-a水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人，并推测它们激活了致痛因子如P物质和降钙素基因相关肽。Zicari等发现CEH患者一氧化氮NO途径活性高于文献报道的偏头痛和丛集性头痛患者。上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的炎性水肿，紧张挛缩及粘连组织均可导致刺激枕神经及C1~C3后支造成头痛。由此也可以解释椎管周围注射糖皮质激素类药物能够获得较好疗效的原因。

3.机械刺激学说：

分布到头颈部的枕神经和耳大神经、高位颈神经及走行于头预部的血管(颈动脉、椎动脉)以及头颈部的肌建、筋膜、韧带、软骨等组织，构成了颅外对痛觉敏感的组织结构。当由于外力作用或长期姿势不良破坏颈椎自身结构的生物力学平衡，造成颈椎曲度异常，颈椎关节早期失稳，或由于长期慢性劳损陈旧性外伤等引定椎间盘变性、椎体退行性病变、椎体脱位或钩椎关节紊乱、骨赘形成、甚至椎间孔狭窄等颈椎病变，可造成机械刺激或压迫颈神经或交感神经导致头痛。颈部肌肉、韧带及关节囊等软组织的机械损伤也可通过刺激压迫、牵引头部敏感软组织，椎动脉的交感神经丛或其他交感神经而引发头痛。

4.肌肉痉挛：

1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是CEH的直接原因，认为CEH也可称为颈神经后支源性头痛。CEH也可产生于颈部肌肉组织，颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；而持续性的肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终未产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经未梢而产生疼痛。不良姿势导致肌肉持续收缩，使肌肉供血减少、继发肌痉率，并使韧带、肌筋膜易发生损伤，是青少年CFH的常见原因。

美国的CEH发病率为0.4%-4.6%，女姓多见，男女患病比率为1：4，平均发病年龄为42.9岁。丹麦的一项流行病学研究提示，在以头痛为主诉的患者中，符合CEH诊断标准的人数占17.8%，与偏头痛所占比率相当。但是因为对其诊断和治疗方面的知识不足，常常被误诊为其他种类的头痛，比如偏头痛或定义模糊的“神经血管性头痛”。国内尚缺乏流行病学资料。不同的文献中其差异较大，为0.4%-80%，与研究的方法不同及所依据的诊断标准不同有关。

图片来源：奈特人体解剖学图谱

临床表现

1.疼痛的性质：

早期CEH患者多有枕部、耳后部及耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现钝痛或酸痛。疼痛的部位可起于颈枕部，扩散到前额、顶颞部和颈部，有的同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。初期头痛多呈阵发性，以后则变为慢性持续性头痛。疼痛性质可为隐痛、跳痛、刺痛、胀痛、烧灼样痛，也可为刀割样或放射性或牵扯性痛。疼痛多有缓解期。随病程进展，疼痛程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

2.疼痛的部位：

CEH多偏于一侧，或双侧交替发作的单侧头痛。若颈部两侧结构同时受累，头痛偶可为双侧，极少为全头痛。CEH常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛。类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者头痛时伴有耳鸣、眩晕、听力障碍及恶心、呕吐、畏光、怕声及颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时用于按压痛处以求缓解。颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

3.颈部疼痛：

患者常同时有颈部慢性疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、颈部活动受限，多为持续性钝痛，颈部运动、咳嗽、劳损可诱发或加剧头痛。多有头、颈部损伤史。症状发作或加重时间从数小时到数周。

颈部疼痛以C2-3或C5-6小关节创伤和劳损发病率高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。①C2-3小关节：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。②C3-4小关节：颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于肩胛提肌。③C5-6小关节：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外，尚有胸痛和上肢疼痛的表现。

4.局部体征：

头痛有许多激发点，位于头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌以及枕下诸肌(C1-3支配)。小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。体格检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少受限甚至颈部可处于强迫体位。大多数患者在头痛同时伴有颈部疼痛和颈部僵直，就诊时应充分问诊和体检。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行诊断性神经阻滞，可明确诊断。有的CEH患者无明显的临床体征。

诊断要点

1.头颈部外伤史：尤其是有车祸等头预部外伤史的患有应高度怀疑，部分患者无明确外伤史。

2.疼痛：疼痛范围符合分布规律，有明显压痛者能够进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰部与骨面相贴，因此若疼痛由小关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约10分钟缓解，药效持续在2小时以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。

3.神经根刺激症状：早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见。

4.影像学特点：依据X线平片、断层摄影、CT图像所见，对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助，但诊断性神经阻滞更加灵敏和可靠。

Sjaastad等认为CEH的诊断必须具有以下三个特征：

1.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；

2.按压颈部引起头痛；

3.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢。

C2神经阻滞有效是颈源性头痛的一个重要特征。上颈椎椎旁、乳突下后部及头部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围符合分布规律，神经根刺激症状是诊断颈源性头痛的重要依据。早期Sjaastad认为单侧限制性是CEH诊断标准的主要症状，1992年Sjaastad提出可出现双侧头痛。目前认为CEH不强调单侧限制性。

图片来源：奈特人体解剖学图谱

治  疗

CEH临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。

1.一般性治疗：

对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎镇痛药，部分患者的病情可好转。但对按摩治疗要慎重，许多患者经按摩后病情加重，甚至有的还可能加重颈部损伤。

2.健康教育：

在CEH患者治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康教育，内容包括：①注意保持良好的睡眠、体位和工作体位；②注意自我保护和预防头颈部外伤；③急性损伤应及时治疗。

3.注射治疗：

由于CEH发病机制复杂，每个患者病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。进行注射治疗前，要仔细分析患者病情，确认病灶部位，有针对性地制定注射治疗方案。无论是急性发作期或慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。常用的注射部位是C2横突旁枕神经和耳大神经等。阻滞的同时还应给予口服药物、牵引、理疗和颈部功能锻炼等综合治疗。

(1)C2横突注射：

在C2横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数CEH患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1、C2、C3神经及周围软组织内起到消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。药液被直接注人病灶区域，所以治疗效果较好。在较肥胖者C2横突体表标志不易触及，可在X线引导下进行穿刺注射治疗。

(2)颈部硬膜外腔注射：

外周神经阻滞治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的颈椎间盘源性神经根炎多见，可选用颈部硬膜外腔注射。

4.颈神经毁损治疗及手术治疗：

经各种非手术治疗无效者，如是椎管内骨性改变导致卡压神经根，应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支毁损，如颈神经后内侧支射频热凝术、颈神经后内侧支乙醇毁损术。治疗应在X线影像导引下进行。对于颈椎椎间盘病变导致的CEH，可选用颈椎间盘化学髓核溶解术，包括颈椎椎间盘臭氧髓核溶解术和颈椎椎间盘胶原酶髓核溶解术。

摘自《实用疼痛学》

图片来源：王德福

整理丨蔓   校对丨菟丝子