麻黄剂临床运用体会
作者简介
高飞 男，汉族， 1953年3月出生。博士研究生，从师于著名中医学家刘渡舟教授。现任解放军第304医院中医科主任、主任医师。专心于中医临床工作，善用经方，在辨治急重症和疑难症方面积累了不少经验，尤其擅长于热病、心病。被聘为中华中医药学会博士学术研究分会副主任委员，中华中医药学会内科分会常委(兼心病专业副秘书长、热病专业委员)，解放军中医药学会理事。
经云：“其在皮者，汗而发之”。辛温发汗诸法，备见于《伤寒论》，尤其麻黄、桂枝、葛根三方，孙思邈谓“凡疗伤寒，不出之也”。至后世随着温病学的发展，辛凉解表法渐臻完善。辛温、辛凉本相互对应，各有所主。然近些年来，受一些偏见的影响，辛凉解表大行其道，辛温发汗反受冷落。治疗感冒新药辈出，辛温剂所占几何？尤其对麻黄剂，有些人畏之如虎。实际上，辛温解表若用之得当，取效迅捷可靠。效法天地、辨证论治是中医之魂，无论何法，皆不可偏废。有感于此，乃不揣浅陋，以近年来运用麻黄剂的一得之见，就正于同道。
一、临证拾遗
(一)冬季流感证治
1998年底，一场流感袭击北京，前后持续约3周，患病者约占人群四分之一，各医院一时应接不暇。
临床表现：恶寒、高热、周身疼痛、无汗，其他伴见症状有头痛、咳嗽、鼻塞流涕等，脉多浮弦紧数，有些患者或有咽干咽痛，但大都不伴有咽喉红肿。发病早期，表现出典型的风寒表实证；还有相当多的患者已经西医用抗生素、解热剂，或用辛凉解表、清热解毒类中药制剂治疗数日而不愈，仍表现出外寒未解之象。
以麻黄汤为主拟定处方，加工成浓缩煎剂(每瓶100ml，为成人一日量，嘱分3～4次服用)投入临床，取得非常满意的疗效。经治患者近300例，大多数病人服药1至2次即汗出热退，约八成病人服药后24小时内体温降至正常，仅少数病人需服药2剂。患者热退后，一般恶寒、身痛、头痛等症状解除，若遗有咳嗽等症状，另予杏苏散辈2剂善后。
仅有个别患者因超量服药，发汗太过，出现恶风、自汗、头晕、乏力等症状，应嘱患者得汗表解则停后服，不必尽剂。
因方中以麻黄为君药，故在使用说明中注明“高血压和心脑血管病患者慎用”。但也观察了十几例轻中程度的高血压病例，服药过程中并未见有血压明显增高。
另据观察，每次流感临床表现不尽相同，也有表现为风热者；即使均感受寒邪，因禀赋不一，表现亦有差别，不可拘泥一法。
(二)空调伤寒证治
空调伤寒的形成，刘渡舟教授认为：暑热难捱，时人贪凉取冷，制冷设备应运而生。空调机一开，飒飒冷风扑面而来，沁人肌肤，暑汗顿消。然则非其时有其气，有些人难免会患空调病。因其常表现为恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉浮弦或浮紧、舌苔白润，与伤寒表实的“麻黄八证”极为相似，故称其为“空调伤寒”，以资与正令伤寒相区别。
由此可知：一是夏天也有伤寒；二是空调伤寒在病机和临床表现上与正令伤寒略同，自当参照伤寒论治。而医治伤寒，首推麻黄剂。
对此类患者，一般习以麻黄为君药。表现为风寒表实证者，可选用麻黄汤或葛根汤。但有相当多的患者此前多有失治或误治，其发病初期本当辛温发汗，却采用了物理降温或辛凉解表等法，致使迁延不愈，病情已发生变化。因寒邪外束，物理降温更如雪上加霜，使阳气怫郁不得越，形成外寒内热格局者为多，常见面赤、烦躁、气喘等症，治疗上多采用麻黄石膏剂，如大青龙汤等。
有部分患者，外伤于寒，内伤饮冷，则易挟湿挟饮。其兼饮邪者，渴饮呕利，舌苔滑润，用越婢汤合桂苓甘露饮；兼湿邪者，头重身困，肢节烦痛，苔白而腻，用越婢汤合麻杏苡甘汤。还有些患者郁热较甚，伴有咽赤咽痛，则以麻杏甘石汤中加入连翘、金银花、芦根等味。
曾治疗观察20余例空调伤寒患者，患者年龄为14～68(平均40.1)岁，病程2～15(平均5.5)天，体温37.5～40.0(平均38.6)℃。经辨证论治后，速者一两个小时即得汗出，体温开始下降，一般6～18小时体温降至正常，身和病愈。但若兼挟湿邪或饮邪者，降温过程则需2～4天，这与湿性粘滞的特点是相符的。
其实不仅伤于空调可致伤寒，如暑季冒雨涉水、寒处作业等，俱可使人罹患伤寒，同样应以伤寒论治。
二、验案举隅
(一)逆流挽舟
黄某，女，32岁。1991年9月30日就诊。患者因饮食不洁，致发热下利。初起觉周身不适，旋而恶寒发热，一身俱痛，无汗，缘缘面赤，体温迅即升高，达39.7℃，里急，下利十余行，脉紧数，苔白。检验大便见大量脓细胞。此例虽诊断为急性菌痢，但尚属初起，犹具表证。观其脉证，与《伤寒论》“太阳与阳明合病，必自下利”病机无二，遂用葛根汤原方，重用葛根、麻黄。一剂汗出热退，下利之势亦缓。再以葛根黄芩黄连汤加减2剂，利止病愈。
(二)火郁发之
吴某，女，46岁。患者系满洲里人，于1994年10月中旬沐浴当风，遂发热。以感冒治疗，用解热剂、物理降温不效。多方求医，而发热不止。西医诊断为变应性亚败血症，在不同医院反复使用过多种抗生素，罔效，惟用解热剂及激素后体温可暂降一时。至余接诊时，已反复发热两月余，体温通常在38℃以上，甚则超过39℃，伴有恶寒，肢节肌肉烦痛，纳差，恶心，神倦，耳聋，大便不畅，数日一行，脉濡，苔腻罩褐。辨为湿热内郁之证。观其湿热合邪而湿重于热，故用《金匮要略》麻杏薏甘汤加味，其中麻黄用量为6g。服药一周，体温渐降至38℃以下，精神好转，略有食欲。然下肢仍恶风，两腿肌肉酸痛，舌苔白厚，脉同前。辨证谅无大错，因何难取全功？必是病久邪气深伏，非大剂不可发越之。改以麻杏薏甘汤与《温病条辨》加减木防己汤合方化裁：麻黄15g、杏仁12g、薏苡仁30g、木防己15g、石膏45g、桂枝12g、茯苓20g、苍术15g、炙甘草10g，4剂。服一剂后，周身汗出，两膝似有冷风外冒，翌日体温即降至37℃以下。药尽两腿已不感酸痛，饥而欲食，舌苔化薄，中后部仍较厚，脉濡缓。上方小其剂继用3剂，诸证痊愈出院。
(三)温经扶阳
胡某，男，30岁。1989年5月30日晚感周身不适，乏力，发热，体温38.9℃，自服扑热息痛后体温稍降。次日来医院就医时晕厥数次，血压9.5～12/6.5～8KPa，脉搏38次/分，WBC
5.3×109/L，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。诊断为急性病毒性心肌炎(暴发型)，急诊收住院。入院后，给予能量合剂、大剂量青霉素和激素治疗，氟美松日用量达20mg。经治数日，病情无明显改善。6月5日邀中医会诊，见患者精神萎糜，面色晦暗，但欲寐；其平素体健，现无发热，但觉周身酸重乏力，夜间盗汗，脉细而迟(脉搏46次/min)，舌暗苔白。辨为外邪直中少阴。因病已数日，故不用麻黄附子细辛汤之烈，而取麻黄附子甘草汤之缓：麻黄6g、附子10g、甘草10g，2剂。服药后周身潮润微汗，体畅安眠，惟觉乏力气短，嗜眠，脉细而缓(脉搏50次/min)；尽剂后精神好转，盗汗已除，嗜卧，心电图示窦性心动过缓，已无房室传导阻滞，脉搏恢复至60次/min，苔白厚。考虑外邪已去，正气未复，改用苓桂术甘汤合附子汤加减：茯苓30g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、附子10g、黄芪20g、白芍12g、白蔻6g，6剂，以温复心阳。药后精神转佳，症状若失，脉搏70余次/min，予健脾益气类善后，又服12剂后出院。出院时体力完全恢复，能登至16层楼顶，随访1年无复发。
三、个人体会
用于解表，麻黄宜生用，取其发散之力，至于用量，应视寒邪轻重、禀赋强弱而定，一般用6～15g。一剂药嘱分作三服，服后若不得汗出，或虽汗出而不畅，可间隔两三小时再服；得畅汗淋漓，或持续小汗至邪已透出，则停后服。一般体质强壮、初患病者，宜大剂峻汗，一汗而解；年老体质偏弱、或病已迁延数日者，则宜小剂取汗，使表邪缓缓随汗而解。
凡寒邪束表，郁闭较重者，药后欲汗前，体内阳气得药力相助与邪气相搏，每令人发烦，或欲去衣被，此时可助以热饮。个别汗欲出不能者，我常参考《伤寒论》“初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府”之法，按揉患者太阳、风池等穴，疏通经脉，可立使汗出。
表寒证自当解表散寒，今医动辄清解冰敷，致寒凝热伏、迁延不愈者多矣。其实除老弱阳虚、阴虚血燥等当审慎行之外，麻黄确是一味比较安全、疗效迅捷可靠的良药，就看是否用得其所了。(高飞)