冯世纶: 千古疑案”厥阴病求解

作者/冯世纶； 编辑/锄云青衿

写在前面的话：

我们曾在第48期至62期就胡希恕经方医学系列学习“123+1”模式做过详细说明，其中医论部分共有十篇文章，今已陆续为大家介绍了胡老“辨证施治概论”与“脉学概说”两篇，冯老的“何谓经方”与“怎样学好经方”亦分别刊载在第48期和第42期，希望同仁参阅后，再继续学习三阴三阳病解读部分。自上上周起，分六次为大家依次介绍太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病与厥阴病。三阴三阳病实质的解读与领会是根基，只有于此会心，才有可能在《伤寒论》的学习方面有质的突破，不然问题丛生，滋扰难进！

正文：

第一节 怎样判定厥阴病

半表半里和表、里一样，于同一病位上，而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病，判定厥阴病主要依据厥阴病提纲，同时参照辅助提纲及对照少阳病特点，即病位在半表半里不属阳证者当为厥阴病。

主提纲：第３２６条：厥阴之为病，消谒，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫，因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴病而下利不止。

辅助提纲：第３２９条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。

阴证一段多不渴，但虚则引水自救，故厥阴病亦有渴者，这种渴者，可少与饮水即愈。这里提示：厥阴病的消渴不是真正的热消，是寒饮郁而化热产生的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。

历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨，但至今仍存在不少疑问，现结合篇中的具体证治，对此加一探讨：

人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一，应遵循“无热恶寒，发于阴也”。“阴不应有热”。哪一方剂是治疗厥阴病的呢？人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂，认识大概是一致的，但厥阴病再没有其他方证了吗？反复研读原文，再结合临床，联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏，它们也是清热药矣！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药，少阴表阴证治用桂、麻方中加附子、细辛等也不用清热药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂啦？几十年来百思不得其解。

由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当我再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤它是属少阳病的治剂？还是厥阴病的治剂？反复再读有关原文时，终于悟到，柴胡桂枝干姜汤是与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。试看《金匮要略·疟病》：“附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效” 。再看《伤寒论》第１４７条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同，相类者，皆用于病在半表半里病位也；不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。

这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。不过单纯的表阴证和里阴证，在临床常可遇到，可毫无热症。但半表半里阴证却很少见到无上热者。所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多，微有热，或但寒不热”。《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解到：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加括蒌、石膏则退而从阴，可类推矣”。这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证。

半表半里阴证是三阴证之一，本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”，但病在半表半里不同于在表和里，邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症（但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”），而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”、或“但寒不热”的疟疾为何以用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒故“饥而不欲食，食则吐蛔”。“消渴”，也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴。从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚则饮入则吐，所以不是真正的消渴。为此第３２９条曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，正是在说明厥阴有渴的特点，更强调、证实貌似消渴而不是消渴。

另外还有从少阳病转变为厥阴病者，如第１４７条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”，说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。

因此，第３２６条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，概括了厥阴病主要特点，并能提示治疗原则，做为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点应该是：一“寒多，微有热，或但寒不热”。二上热下寒。根据提纲及两个特点，可很容易判定厥阴病。

第二节 厥阴病治则

仲景在厥阴病篇，未明确指出治疗原则和方证，仅从厥阴病提纲“厥阴之为病……下之利不止”看，厥阴病是禁用下法的，厥阴病应怎样治疗呢？历来疑难重重。我们通过对六经实质的探讨，并通过多年临床实践，逐渐明了了其治疗原则和具体方证。

从六经理论看，厥阴病与少阳病皆属于半表半里病位，病邪在半表半里，邪无直接出路，故汗、下、吐皆非所宜，此治则在少阳病已明确指出。少阳病为半表半里阳证尚如此，厥阴病虚极更不容汗、下、吐即在不言中。以是可知，少阳病治则用和法，厥阴病的治则亦当用和法，不同的是，少阳病和以清热，而厥阴病和以温阳。

这里要说明的是，厥阴病在三阴病中有其特殊性，即太阴、少阴皆属“阴不得有热”、“无热恶寒者”，是因邪有一定出路。而厥阴病因邪无直接出路，易于寒郁化热而呈上热下寒证。认识到这一点是重要的：

其一，不知此，则不能解乌梅丸方证，这就是厥阴病是阴虚寒证，为什么方中还黄连、黄柏呢？如认识到厥阴病有上热下寒之变，那就好理解了。

其二，不知此，对一些方证则难分辨是属少阳还是厥阴。后世注家因乌梅丸治厥，而认为其治厥阴病，且认为当归四逆汤、吴茱萸汤等治厥阴病，皆能治厥，而把半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤……都认为是治少阳病方剂，使得厥阴病的治则和具体方证模糊难知。

其三，不知此，则不明确少阳与厥阴的分水岭，对比小柴胡汤和乌梅丸的组成可得到启发：小柴胡汤用柴胡、黄芩清热，乌梅丸用黄连、黄栢清热，两者是相似的，更相同的是两方都用人参补中益气。所不同的是，小柴胡汤用生姜温胃散寒，而乌梅丸用干姜、附子温里祛寒。这里说明：少阳为半表半里阳热证治以和解清热，也即扶正(补中益气)祛邪，其补中虽用人参、生姜、大枣、甘草，但无祛寒温阳强壮的干姜、附子。而厥阴病与少阳病的主要不同是有干姜、附子温阳强壮。这样就很易理解，半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤……不是少阳病治剂，而属厥阴病治剂了。

这也就明了，厥阴病的治则应是：和解半表半里，温下清上，其方证据此亦可明了，仅探讨如下。

第三节 厥阴病常见方证：略（详见《解读张仲景医学》）