女性阑尾炎术后持续腹痛,超声不能只看腹腔有无积液,还应看看这里

张珊(化名),女,43岁,下腹痛50天,加重伴发热2天。
50天前无明显诱因开始出现左下腹疼痛,伴有发热,后在外院行腹腔镜下阑尾切除术。
术后两周仍然腹痛,复查腹腔彩超,未见明显积液,但查血常规提示血象高。
给予口服药物治疗(具体不详)4天后上述症状完全缓解。
术后44天,张珊再次开始出现下腹隐痛,伴有白带增多(6-7张护垫,浸透1/2)。自诉夜间无明显诱因开始出现左侧腹持续性绞痛,伴发热。
超声检查:
前位子宫,形态、大小正常
实质回声不均匀
宫内节育器位置正常。
在子宫左侧查见一范围约10.9x6.7x5.3cm混合回声
其内可见范围约7.6x4.6x4.5cm不均质弱回声
其周边可见弯曲管道样无回声环绕
部分无回声内透声欠佳,部分内可见絮状回声
并可见不全分隔。
CDFI:不均质弱回声周边可见稀疏点条状血流信号。
盆腔未见明显积液声像图。
您的诊断是?
手术发现
左输卵管最大直径约3.5cm,其内充满乳白色脓液;左卵巢增大,大小约4*4*4cm,与左侧盆侧壁及乙状结肠致密粘连,左卵巢内可见大量乳白色脓液。
出院诊断

左输卵管积脓 ;左卵巢脓肿

讨论

输卵管发炎主要表现为下腹痛、腹胀、发热、阴道分泌物增多或不规则阴道流血等,重症病例,可导致输卵管管腔闭塞,脓液积聚于管腔而形成输卵管积脓。浆膜面的炎性渗出则导致输卵管各段之间,以及输卵管和卵巢或盆壁之间粘连,从而使输卵管扭曲变形。伞端可闭锁形成一盲端,管腔可扩张。
输卵管卵巢积脓也多因急性输卵管炎引起。如果发生急性输卵管炎时输卵管伞端尚未封闭,其脓性分泌物可以自伞端流入盆腔,引起盆腔脏器的广泛粘连,输卵管和卵巢被包围在其中,渐渐地发展成为输卵管卵巢脓肿。
回顾张珊的病程:先左下腹痛、阑尾术后、缓解、又腹痛,左输卵管积脓。
由于张珊之前的病例资料不完善,对于最初的阑尾及妇科的具体情况不得而知。
但这并不影响我们吸取教训和反思这个病例!
张珊在阑尾术后两周做过一次腹腔彩超,示:未见明显积液
而张珊此时的腹痛症状仍然很明显,但超声未发现明显阳性结果,而是在此处后的10天复查妇科超声提示左附件区的上述超声改变。
回顾病例:
张珊可能之前是这三种情况:
1、先有阑尾炎再有附件积脓;
2、先有的附件炎症再有阑尾炎;
3、两者同时存在,先处理了阑尾炎,而未处理附件积脓。
但不管是哪种情况,都没有具体答案了,留给我的是以下反思:
女性腹痛超声应如何避免漏诊?如何能给临床更多有用的信息?
右下腹疼痛临床多见,女性右下腹痛需鉴别急性阑尾炎、子宫附件炎、右侧输尿管结石及泌尿系感染、嵌顿疝等。
女性左下腹痛也需鉴别急性阑尾炎、子宫附件炎、左侧输尿管结石及泌尿系感染、嵌顿疝等。
其中输卵管积脓在子宫附件炎症中常见,好发于育龄期妇女,未婚少女者也几例报道,其临床表现为下腹疼痛、发热、白带增多、盆腔可们及包块、压痛明显,误诊率较高。
查询文献,在腹痛的病例中有输卵管积脓误诊为阑尾炎的病例、有少女期输卵管积脓引发急性阑尾炎、也有急性阑尾炎并发输卵管卵巢脓肿等病例。
作为诊断医师的我们需要注意认真鉴别,对于女性患者有明显下腹痛体征时,如未发现阑尾异常,应多加个心眼,顺手扫查是否肾脏积水,排除结石可能,如果阑尾、肾脏都无异常,此时需要警惕妇科来源的问题。
女性妇科来源的腹痛应结合病史、月经史及性生活史等综合判断,鉴别诊断有:异位妊娠、输卵管积脓、卵巢脓肿、附件扭转、占位扭转等。
总之,多看一眼,多想一点,也许我们的行动就能给患者带来更早的确诊,给临床更多的信息。

我是门墩er,努力学超声的门墩er

参考资料:

旦孝三. 少女期输卵管积脓引发急性阑尾炎一例[J]. 甘肃科技, 2017, 第33卷(15):112-113.

急性阑尾炎并发输卵管卵巢脓肿1例报道,胡萍义,宋琳英

王宏波. 输卵管积脓误诊为阑尾炎1例[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2014, 第21卷(3):51.

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