腹痛8天，原来是胆囊出了问题

张珊（化名），女，64岁，主诉：“右上腹痛8天”就诊。

现病史：患者入院前2年无明显诱因出现右上腹疼痛,疼痛为持续性痉挛性疼痛，程度较重、不可忍受，未向它处放射，不伴畏寒、发热、黄疸，不伴恶心、呕吐。

超声检查：

胆：大小约4.4x2.2cm，轮廓欠清，在囊内查见范围约1.7x1.3cm强回声伴声影，似多个堆积而成，囊底壁及右侧壁明显增厚，最大厚约1.4cm，壁回声减低，CDFI：其内可见较丰富的血流信号；肝内、外胆管不扩张。

超声提示：

1、胆囊底部及右侧壁明显增厚，血供丰富（胆囊Ca？），建议进一步检查； 2、胆囊结石。

病理：

（胆囊）中分化腺癌侵及全层，浆膜面见肝组织并查见癌浸润。胆囊颈切缘未查见癌浸润。（部分肝右叶）胆囊窝肝组织内查见少量腺癌，肝切缘未见癌浸润。

通过这个病例，我们一起来学习下胆囊癌的超声诊断。

一、什么是胆囊癌？

原发性胆囊癌（primary gallbladder carcinoma）是一种恶性程度较高的肿瘤。由于早期无特殊症状和体征，诊断往往被延误。

胆囊癌形态不一，多数为浸润性的硬性癌，胆囊壁明显增厚或厚薄不均，高低不平。亦可浸润邻近组织。

乳头状癌少见，可能从乳头状瘤或息肉恶变而来，癌肿突入胆囊腔内，影响胆囊排空。

肿瘤如阻塞胆囊颈，致使胆囊明显增大，囊壁变薄,类似胆囊脓肿或胆囊积液。胆囊癌大多为腺癌，约70% -90%,鳞状 细胞癌占10%左右。

腺癌又可分为浸润型（硬化型）、黏液型（胶质癌）、乳头状腺癌三种。

早期浸润型腺癌局限于颈部壁内，晚期囊壁弥漫性增厚。胆囊癌扩散较快且较广泛，癌细胞可直接浸润到邻近的肝、十二指肠、横结肠等组织,也可转移到卵巢、乳房、肺、脊柱、皮肤、直肠等。

淋巴径路的播散，一般包括胆囊管及肝门附近的淋巴结,大网膜区域淋巴结，以及纵隔与锁骨上淋巴结等癌瘤如压迫门静脉和转移至肝脏则并发腹水或消化道出血。

胆囊管阻塞时可继发感染积脓。约70%的胆囊同时合并胆囊结石。

超声检查能直接显示胆囊壁的增厚、胆囊腔内的肿块以及肝脏和淋巴结的转移灶，显著提高了胆囊癌的临床诊断水平。

二、胆囊癌有哪些症状？

胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期则产生显著症状。右上腹部持续性隐痛、食欲缺乏、恶 心呕吐。晚期出现黄疸并且进行性加深，并有发热、腹水等。查体有肝脏肿大，右季肋下可扪到坚硬而无压痛的肿物。

三、胆囊癌超声有哪些特点？

胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为五种类型，即小结节型、蕈伞型、厚壁 型、混合型、实块型。

原发性胆囊癌声像图分型

1.小结节型;2.蕈伞型;3.厚壁型;4.混合型;5A.实块型;5B.实块型合并结石

图源：《超声诊断学》（第3版）

1. 小结节型：为胆囊癌的早期表现。病灶一般较小，约1.0~2.5cmo典型的呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整。好发于胆囊颈部,合并多量结石时可能漏诊。

2.蕈伞型：为基底宽、边缘不整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔，低回声或中等回声，常为多发，可连成一片;单发的病灶以乳头状为基本图像。肿块周边常可见胆泥形成的点状回声。本型特征明 显，不难诊断。

3. 厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，可以呈局限型或弥漫型，表面多不规则，往往以颈部、体部增厚显 著。早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎不易鉴别。

4.  混合型：胆囊壁显示不均匀增厚，并且伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为蕈伞型和厚壁 型的混合表现，此型较多见（图9-15）。

5.  实块型：胆囊肿大，正常囊腔消失，呈现为一低回声或不均质回声的实性肿块，或囊内充满斑块状回声，有时可见结石的强回声团伴声影，彩色多普勒显示实性肿块或斑块内可见丰富的血流信号。因癌肿 浸润肝脏，使肝与胆囊之间的正常高回声带被破坏、中断、甚至消失;癌肿侵及周围组织和肠祥时，则胆囊轮廓不清。本型易误诊为肝内肿瘤,若发现其中有结石强回声团，则有助于鉴别。本型为晚期表现，绝大 多数已不能切除。

四、鉴别诊断有哪些？

需与胆囊癌鉴别的病变主要可归结为两类:一类是胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等，分述如下：

1.慢性胆囊炎，囊壁增厚多属均称性增厚，内壁也较规则，其厚度也不如厚壁胆囊癌显著。

2.腺肌增生症，早期胆囊癌要与胆囊腺肌增生症鉴别，前者外壁不规则增厚，内壁回声增强、连续中 断、不规则且厚度超过1mm,胆囊壁层次消失，彩色多普勒壁内可见明显的搏动性血流信号;后者一般囊壁均称性增厚、壁内显示出小囊状结构及壁上可见伴有彗星尾征的小强光点。

3.良性腺瘤,较大的腺瘤有可能发生恶变，良性与早期恶性间很难从影像上鉴别，一般体积越大恶变 的可能性越大，另外肿瘤表面的光滑程度和基底部胆囊壁层次清晰度也可作为参考。

4.  息肉样病变，一般直径小于1cm,可资鉴别。

近年来兴起的超声造影新技术可对胆囊壁隆起性的良性病变与胆囊癌进行鉴别。徐辉雄等报道了 2007年~2010年192例超声造影诊断胆囊病变的多中心研究,认为造影图像中肿瘤内呈分支状或线状分布的供血和肿瘤下方胆囊壁的破坏是胆囊癌的特征性表现，而良性病变的供血呈点状分布,胆囊壁连续完 整，如肝脏恶性肿瘤的“快进快出”表现,胆囊腺瘤也可出现，因此不能以此鉴别胆囊肿瘤的良恶性。

另一类是胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如:无声影或声影不明显的堆积状泥沙结石、陈旧性 的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。这些异物与胆囊壁均有分界线，且当改变体位时观察,多可见其移动，易于作出鉴别。

实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠瘤相鉴别。实块型虽然丧失了正常胆囊的形态特征,但其解剖学标 志一肝中裂由门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声仍然存在是其重要特征。当肿块内有结石的强回声和声影时，则可靠地证实肿块来自胆囊。结肠肿块有含气体强回声的黏膜腔是其特征。

五、超声检查的临床价值？

超声检查对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性病变者占80% ~90%。超声显像对胆囊良、恶性肿瘤鉴别诊断有重要作用。良性病变多数在1cm以内，而恶性肿瘤大多数超过1cm。肿瘤形态，对胆囊壁有无浸润，以及单发或多发等，也有助于胆囊恶性肿瘤的诊断。

参考书籍：

王纯正，徐智章，《超声诊断学》（第3版）