能活用半夏泻心汤，疗效都出奇的好——半夏泻心汤在急诊胃病中的应用心得
第 1616 期
作者 / 朴成日 延边大学附属医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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半夏泻心汤是《伤寒论》中治疗痞症的主方。现代非常广泛用于胃炎、食道炎、胆囊炎等消化系统疾病。但实际临床当中敢用、活用半夏泻心汤的医生甚少。对半夏泻心汤方证把握不准，畏惧黄连、黄芩等苦寒药物应用，与干姜、半夏热性药物的组方比例把握不准等，都会影响泻心汤类方剂的应用与疗效。临床上二陈汤、平胃散及补中益气丸，人参健脾丸，附子理中丸等都是治疗胃炎，胃痛的常用方药。西药也有大量的抑酸，保护胃黏膜，解痉，消炎等药物。但是半夏泻心汤可能是上述很多中西药治疗无效时唯一能力挽狂澜的方剂。
本人在临床应用半夏泻心汤中对方证的理解上有如下认识：上腹痛（剑突下，心下，胃脘痛）应该是半夏泻心汤的最主要症状及体征。以进食后加重为主。查体有深压痛，但无肌紧张及反跳痛。因张仲景在《伤寒论》149条中述“但满而不痛者，此为痞。”，所以临床上对痞症的症状大多数人认为就是胀满、不消化、胃部堵得难受的症状为着眼点。
其实仲景在伤寒论中叙述有关疾病鉴别症状的时候，有时候采取这种论述方法。149条叙述了柴胡证、大陷胸汤证及半夏泻心汤证的发生发展及鉴别症状。大陷胸汤证为“若心下满而硬痛者”可能为西医学中肠穿孔、胃穿孔或急性胰腺炎导致的腹膜炎，急腹症体征。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）与半夏泻心汤证鉴别时只描述为“但满而不痛者”，痞证多属慢性胃炎，胃溃疡引起的胃痛，其疼痛程度远比大陷胸汤证轻。
仲景在描述麻杏石甘汤证时也有“无大热”，但大家都知道临床上麻杏石甘汤证发热是常见症状。其实“无大热”是跟白虎汤和白虎加人参汤证的“大热”相鉴别所写的。“痞”字《说文解字》解释为“痞者，痛也”。所以笔者认为仲景写“心下痞”时就是“心下痛”。149条“但满而不痛者”，就是指的比大陷胸汤证的“心下满而硬痛”程度要轻的多，范围要小。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）笔者的这一认识是通过在急诊科对很多胃病患者的治疗过程当中所感悟到的应用心得。下面通过半夏泻心汤治愈一位顽固性胃痛患者所认识到的临床经验，与医道同仁分享半夏泻心汤的用方思路及用药注意事项，以提高胃病患者的治愈率。
1 一般资料
半夏泻心汤在消化系统疾病中应用广泛，但能活用的人不多。这与对半夏泻心汤方证的把握不准有很大关系。本人治愈该患后对半夏泻心汤的理解与应用大幅提升，之后治疗了很多例顽固性胃炎、胃溃疡、糜烂性胃炎、反流性食管炎等，疗效都是出奇的好。这些病例的辨证要点无不是以剑突下疼痛为主，临床患者主诉胃疼的，西药中药治疗很长时间疗效不好的，不能耐受丽珠维三联治疗的HP阳性胃炎、胃溃疡患者都是第一个考虑用半夏泻心汤来治疗。理解好半夏泻心汤证和掌握好半夏泻心汤有以下几点应注意的问题。
（1）心下痞是不是“但满而不痛”
（2）黄连的用量怎样做到随证治之
半夏泻心汤里黄连黄芩与干姜同用是仲景寒热并用，治疗寒热错杂证的关键所在，也是怎么用好半夏泻心汤的重中之重。西医治疗HP阳性的胃炎，胃溃疡的常用药是丽珠维三联，有些患者就是因为疼痛加重不能耐受，不能坚持治疗。什么原因呢，就是因为西药里没有能像干姜一样能保护胃阳的药物，西药枸橼酸铋钾和奥美拉唑（兰索拉唑等）不能抑制替硝唑和克拉霉素两种消炎药物对胃阳的损伤。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）但是半夏泻心汤里的干姜就能很好的防止黄连黄芩这两味苦寒药对胃阳的损伤，使得患者的胃痛症状很快得到改善，好转。本人干姜用量尽量达到黄连+黄芩的量，特别是热像不明显，但胃痛明显的患者，干姜的量要达到20～25克。舌质红、舌苔黄腻的热像重的患者可以减少干姜用量。干姜和黄连黄芩同用使得半夏泻心汤拥有了无比灵活的组方配合。使得本方有了神奇的灵气。
（4）痞证是痛症还是满、堵、胀症？
临床上理解了心下痞就是心下痛的医生就能非常广泛的应用好半夏泻心汤，反之把心下痞理解为心下满、胀、堵的医生，就不能很好的鉴别泻心汤证与厚朴生姜半夏甘草人参汤证和大、小承气汤证，临床思维会受到很大约束。话又说回来，如果不是伤寒经方派，没有对伤寒论长期的刻苦学习，并结合急诊科临床应用逐步提高医疗水平，也就不会有半夏泻心汤出神入化的疗效。只有努力推广经方的应用，加强伤寒论的学习，返璞归真到仲景创立的伤寒六经辨证体系当中，当代中医才会绽放耀眼的医学光芒。
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