司库奇尤单抗治疗AS不仅可快速有效缓解症状，还能有效延缓影像学进展，抑制新骨形成，保护关节结构。强直性脊柱炎（AS）病程长，致残率高，不仅严重影响患者的身体功能和生活质量，也给家庭与社会造成沉重负担。AS治疗中，对骨关节结构的保护是重点，同样也是难点。在脊柱关节炎（SpA）新视界系列讲座中，广东省人民医院崔阳教授、中国医科大学附属第一医院张榕教授、天津医科大学总医院孙文闻教授，围绕AS患者骨关节结构的破坏与治疗进行了深入的探讨。医学界特撷取精彩内容，以飨读者。附着点炎作为AS的特征性病变，通常在疾病早期阶段即发生，从而引发后续不可逆的结构改变。因此，附着点处炎症在AS发病过程中占有十分重要的地位。然而，由于目前对附着点炎的重视程度较低，以及检查手段/能力所限，临床中对附着点炎的诊出率极低，甚至导致部分AS患者延误诊断。广东省人民医院崔阳教授对AS本质特征——附着点炎进行了详细剖析，有助于我们深入了解附着点病变的临床意义、从炎症到结构破坏的生理病理特点及其临床评估。崔阳教授指出，中轴型脊柱关节炎（axSpA）的自然病程史是从nr-axSpA到AS的进展， 影像学进展从炎症到结构损伤，其中约25%患者影像学进展迅速。在结构进展中，约60%-70%的AS患者出现不可逆的结构变化，导致脊柱融合并降低了脊柱活动度。研究发现，AS结构进展与多种危险因素相关，如肥胖、BASMI评分偏高、基线时即有韧带骨赘等，5年内有新韧带骨赘发展的风险明显增加。附着点概念自19世纪前即出现，经历诸多定义上的演变，逐渐扩展为如今所认为的肌腱、韧带等插入骨表面的部分，而附着点病变延伸到邻近骨骼和软组织的病理改变。附着点炎是结构进展的始发因素，是银屑病关节炎（PsA）和SpA的标志性损伤，也是二者共同的特点。现有研究发现，IL-17A参与了附着点炎的全过程，机械应力可引发系统免疫改变，而造成肌肉骨骼组织修复不当，损伤肌腱和韧带，导致关节炎和附着点炎，最终引起不可逆结构损伤。检查有无压痛是附着点炎的唯一临床评估方法，而且无压痛也可能存在附着点炎，因此影像学评估手段在不断开发。根据附着点炎的显微解剖学变化分为炎症期和结构变化期，炎症期可通过MRI和肌骨超声检查，结构变化期可通过X线、超声、高分辨率外周定量CT评估。结构损伤评分包括中轴部位X线mSASSS评分、ASspiMRI、MRI SPARCC骶髂关节评分。在AS的临床治疗中，改善症状是首要目标，而抑制结构破坏，改善患者生活质量是终极目标。但在临床实践中，如何在及时、准确地监测结构破坏改善情况的同时减少放射线暴露？积极预防结构破坏又是否能为患者带来远期获益？这些都是值得探讨的话题。在对axSpA的症状关注及疾病评估中，医患双方常常存在一定差异，患者最关注症状改善，其次是长期的结构保护及功能改善。而医生更关注包括疾病活动度在内的综合评估，疾病活动度、结构损伤都会对患者躯体功能、生活质量造成影响。中国医科大学附属第一医院张榕教授认为，AS患者脊柱结构损伤就如“温水煮青蛙”，缓慢期不易被察觉但后期可迅速进展，影响躯体功能，故应给予足够重视。是否应在起始治疗时将预防结构破坏纳入治疗策略？不同指南推荐意见各不相同。包括2016国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）-欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南、2018 亚太地区抗风湿病联盟（APLAR）指南在内的多项指南均将控制症状和预防结构进展作为AS的治疗目标，并推荐以疾病活动度为基础的治疗及疗效评估策略。但2019美国风湿病学会（ACR）/美国脊柱炎协会（SAA）指南不建议采用以疾病活动度为基础的达标治疗策略，亦不推荐进行定期影像学检查监测疾病进展。究其原因，是认为没有证据表明定期监测脊柱X线片变化可以带来更好的患者结局，同时缺乏平衡临床益处和辐射暴露风险的数据。★ 预防结构破坏能否平衡更好的患者治疗结局与辐射暴露风险？MRI可避免放射线暴露，国内易于获得，是检测axSpA炎症性改变的最佳方法，MRI检测到脊柱炎症和脂肪变性可预测韧带骨赘，而基线韧带骨赘是影像学进展的最强预测因子。包括血清HMW-APN、HMW-APN/APN、血清miR-21表达在内的多种预测因子或可被用于预测结构进展，以期能在减少辐射暴露的前提下有效监测结构进展。症状控制与延缓结构破坏，是否为不可兼得的“鱼与熊掌”？谈及AS的治疗目标，天津医科大学总医院的孙文闻教授认为，在AS治疗中，症状控制与骨结构保护犹如鱼和熊掌，皆医生与患者所欲也。★ AS的诊疗现状仍不容乐观，骨结构破坏仍是“切肤之痛”孙教授指出，当前由于患者对AS疾病认知的不足，风湿免疫科的医疗资源也相对短缺， AS患者普遍就诊较晚，就诊时往往病情较重，出现骨赘受累的患者比例很高。对于AS的治疗，不同机制的治疗药物不断问世，AS治疗效果逐步得到全面改观。非甾体抗炎药（NSAIDs）能够控制患者急性疼痛、晨僵等症状，但长期连续服用可能会增加患者胃肠道、肾脏及心血管等不良反应。传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）对中轴疾病疗效不佳。过去20年间，风湿免疫学科已进入“靶向”治疗时代，随着层出不穷的肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）的广泛应用，AS患者的症状和疾病活动度得到了大幅度改善，这可以说具有划时代意义。但长期应用TNFi治疗后，AS患者仍会有新的骨赘形成。2017年发表于Current Rheumatology Reports的一篇综述，提出了一个新骨形成机制的假说：新骨形成始于炎症，经由组织修复，最终发展为新骨形成。研究者认为，在正常病程中，AS的炎症呈波动性，而新骨形成与炎症可能是两个相对独立的过程。AS患者一旦出现脂肪沉积，即使进行有效的抗炎治疗，在炎症消退后，新骨形成也可能继续发生。★ 司库奇尤单抗为AS患者带来全面获益，助力“鱼和熊掌兼得”司库奇尤单抗是国内首个靶向抑制IL-17A的全人源单克隆抗体，可特异性阻断由适应性免疫的Th17细胞和γδT细胞等固有免疫细胞产生的IL-17A，控制附着点炎症反应，进而阻断炎症反应通路，缓解患者疼痛，抑制新骨形成，最大程度避免结构功能损伤，为AS患者带来更多获益。快速缓解症状是AS患者最迫切的诉求。MEASURE 系列研究证实，司库奇尤单抗治疗1周即可快速缓解背痛，4周时，背痛、晨僵、疲劳等症状与体征均得到显著改善。司库奇尤单抗还可快速且持续降低hsCRP，缓解附着点炎症状。司库奇尤单抗不仅可以有效控制炎症，缓解临床症状，更难得的是在抑制影像学进展方面具有出色表现。MEASURE 1研究显示，患者接受司库奇尤单抗治疗208周，近80%患者较基线时未出现放射学损伤（mSASSS评分自基线的变化值＜2），脊柱损伤在4年内未出现恶化。这证实AS患者接受司库奇尤单抗长期治疗，可有效延缓影像学进展，抑制新骨形成。一项来自美国的基于网络调查的真实世界研究也表明，接受司库奇尤单抗治疗的AS患者，出现疲劳、疼痛或晨僵等症状的患者比例显著减少；使用司库奇尤单抗治疗时间较长的患者，其症状改善更明显。这些真实世界的研究结果为实际临床工作提供了直观、确切的依据。
在AS临床治疗中，改善症状是首要目标，而抑制结构破坏、改善患者生活质量是终极目标。随着对疾病机制的深入研究，靶向针对关键性细胞因子的生物制剂开始应用于AS治疗。临床研究表明，司库奇尤单抗治疗AS不仅可快速有效缓解症状，还能有效延缓影像学进展，抑制新骨形成，保护关节结构。
崔阳教授
张榕教授
孙文闻教授
天津医科大学总医院风湿免疫科行政副主任，博士
天津市医学会风湿病学分会常委
天津市医师协会风湿免疫医师分会常委
中华医学会内科学分会免疫净化与细胞治疗学组委员会委员
中国医师协会免疫吸附学术委员会委员
中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关影像学组委员
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会委员、感染学组常委
中华临床免疫和变态反应杂志-青年编委
获科技成果2项及市科技进步三等奖
