【冯老会诊】解开痹痛辨证的纠结
【按语】冯老在海南学术指导期间，应邀参加病房会诊，师生深入探讨。对该例痹痛患者的辨证，冯老就在表的阳证与阴证的判定、少阴太阴阳明合病的探讨、桂枝芍药知母汤和二加龙骨汤的细微鉴别、附子的药效和药用等指点迷津，拨开了我们辨证时一连串的纠结……
【正文】
第一部分：患者病情简介
第二部分：师生四诊与辨证分析讨论
第三部分：冯老总结发言与回答学生提问
【第一部分：患者病情简介】
本例特点：
1】患者 覃某, 女, 76岁，反复出现腰背部、左膝多处疼痛2年，加重2周。
2】刻下症状：双下肢乏力，腰背隐痛不适，偶有腰酸，左膝关节隐痛，四逆，不怕冷、不怕热，上楼偶有气短，口干，咽干，偶有咳嗽，少许白痰，无口苦，食欲好，无恶寒、发热，无潮热、盗汗，夜尿1-2次，大便时硬时烂，每日1次，偶有一日两次，睡眠好。
3】2年前曾在我科住院，查骨密度检测提示骨质疏松，腰椎核磁：明确诊断腰椎压缩性骨折、骨质疏松症,予阿仑磷酸钠、钙片及中药等综合治疗。
4】2年前双下肢无力、行走不稳，伴头晕，呈持续性昏重、胀痛感。曾在我院诊断脑梗塞。胃溃疡、慢性胃炎病史10年余，偶有上腹部隐痛，偶有嗳气、返酸，症状反复，时轻时重，无明显规律。曾在当地医院行电子胃镜示胃溃疡，服奥美拉唑治疗，症状缓解。
5】查体：T 36.8℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 138/80mmHg 神清，心肺及腹部体检未见异常，腰椎生理弯曲变直，腰3-骶1棘突旁压痛(+)，腰椎活动度稍受限，双侧直腿抬高及加强试验(-)，挺腹试验(-)。双下肢无凹陷性浮肿。神经科：意识清楚,无失语,颅神经检查未见异常，双下肢肌力5-级，双上肢肌力5级，四肢肌张力正常,感觉、共济系统未见明显异常。病理征(-)，脑膜刺激征(-)。舌淡红，苔白、根腻，脉沉细弦。
6】辅助检查：2016-04-26-本院MRI：较2015-10-24头颅及腰椎MRI片对比：1.多发腔隙性脑梗塞大致同前，未见急性期梗塞灶。2.脑白质疏松及脑萎缩同前。3.脑动脉硬化。4.腰椎退变同前。5.腰3椎体压缩性改变。6.腰2-3、腰4-5椎间盘膨出并向后突出。同前7.腰3-4椎间盘膨出并轻度向后突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄。同前8.腰5/骶1椎间盘膨出。同前。2015-04-26本院骨密度：(我院，2015-03-20)：重度骨质疏松，T值：-3.26。
综合上述特点，提出以下诊断意见：
中医辨病辨证依据：
中医诊断：痹病 痛痹
患者老年女性，以腰背部、左膝多处疼痛为主症，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。四诊合参，本病属中医“痹症 痛痹”范畴。
缘感受风寒湿邪，因寒邪偏胜，寒性凝滞，主收引，邪流经络，痹阻气血，故见肢体关节紧痛不移，疼痛较剧，遇寒则血愈凝涩，故痛增剧；得热则寒邪祛散，气血运行较为流畅，故其痛减，寒主收引，筋脉拘急，则肢体关节紧痛而不得屈伸；寒为阴邪。故局部皮肤不红，触之不热，舌淡红，苔白、根白腻，为寒湿之象，脉沉弦，为属寒主痛之征，脉沉弦为寒胜之象。
中医鉴别诊断：痿病
根据：此病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，但肢体关节多无疼痛；而痹病却以疼痛突出。
西医诊断依据：
一、重度骨质疏松症
根据：患者，女，76岁，反复出现腰部疼痛10年余，以弯腰、久坐后疼痛明显，负重、行走后症状加重，腰椎活动不利，行走耐力差,查体：腰3-骶1棘突旁压痛(+)，腰椎活动度受限，双侧直腿抬高及加强试验(-)，挺腹试验(-)。曾在我科住院，明确诊断骨质疏松症，故可考虑该诊断，进一步行腰椎MRI检查、骨密度检查以协诊。
二、脑梗死
根据：患者，女，76岁，双下肢无力伴头晕1月。查体：意识清楚,无失语,智能正常，颅神经检查未见异常，双下肢肌力5-级，双上肢肌力5级，四肢肌张力正常,感觉、共济检查无异常，病理征(-)，脑膜刺激征(-)，故本诊断临床可考虑，进一步行头颅MRI检查明确。
二、慢性胃炎
根据：患者，女，76岁，反复出现上腹部隐、胀痛不适10年余，时有上腹部隐痛，伴嗳气反酸，症状反复，时轻时重，无明显规律。查体：腹部无压痛，无反跳痛，余(-)，结合当地医院胃镜检查结果，故可考虑该诊断，必要时进一步查胃镜检查明确。
入院后完善相关检查，膝关节CT:动脉硬化。双侧膝关节退行性改变。 血脂七项(血脂全项)+免疫七项(总院)+常规生化1(总院)+常规生化2+肝功能1+肝功能2(总院)+心肌酶+C反应蛋白测定(CRP)：钠，133.0mmol/L，氯，93.6mmol/L，肌酸激酶，234U/L，C-反应蛋白，14.00mg/L,其余无异常。 血常规、血液流变分析、血小板聚集功能测定、出凝血四项、乙肝二对半定性、血浆D—二聚体测定：D-二聚体，0.48mg/L；头颅+腰椎核磁：较2016-04-26头颅及腰椎MRI片对比：1.多发腔隙性脑梗塞大致同前，未见急性期梗塞灶。2.脑白质疏松及脑萎缩同前。3.腰椎退变同前。4.腰1、3椎体压缩性改变。5.腰2-3、腰3-4、腰4-5椎间盘膨出并向后突出，黄韧带肥厚，椎管狭窄，较前略增重。6.腰5/骶1椎间盘膨出。同前胸片：动脉硬化。目前治疗：见下图
【第二部分：师生四诊与辨证分析讨论】
师生四诊部分
冯老：你这个关节痛多长时间？
患者：没有多长时间，前年痛到不能走路，（但有腰痛10多年）。
冯老：出汗多不多？不爱出汗啊？
患者：不多。
冯老：口干不干？
患者：干，散步不多久，嘴巴就很干。
冯老：口苦不苦？
患者：不苦。
冯老：吃饭好？
患者：好。
冯老：晚上睡觉出汗？
患者：不出。
冯老：怕冷？怕热?
患者：不怕冷。天气冷才觉冷。（冯老：怕冷不明显）。
冯老：手脚凉？
患者：手脚冷。
冯老：大便好吗？
患者：大便可以，大便一天一次。
冯老：小便呢？
患者：夜尿1-2次，头有时麻。
冯老：脚关节疼吗？
患者：这里这里（左膝疼），
冯老：脚脖子，脚趾头疼不疼呀？（双踝关节）这个不疼，（双足）这个不疼是呀？
患者：不疼。
冯老：你觉得最疼是腰和膝盖呀？
患者：是。
冯老：开中药吃。
吴灿：头昏吗？
患者：不晕
吴灿：也没有心慌哦？
患者：没有
冯老：口干想～喝水吗？
患者：想喝水，散步后口干想喝水。
吉贞料：咳嗽？
患者：咳嗽，但不多
冯老：鼻子堵吗？
患者：不堵，胃有时反酸。
陶有强：夜里起夜多吗？
患者：不多，1-2次
崔明珠：你喜欢喝冷水还是热水？
患者：喝热水，我女儿说喝热水好。
陶有强：关节疼有没有肿？
患者：不肿
吴灿：脚抽筋吗
患者：不抽筋。
邱世光：你睡觉好吗
患者：好。
王高岸：平时觉得累吗？
患者：不累。
王高岸：平时想睡觉吗？睏吗？
患者：想睡觉，我女婿说睡太多，他讲我身体虚，给我吃鱼肚、鸡肉，我就上火。
舌淡暗，苔白腻，脉沉细弦
师生辨证分析讨论
吉贞料（管床医生）：病人的症状不多，主要是口干、腰背、左膝关节隐痛，四逆，不怕冷、不怕热，偶有咳嗽，少许白痰，有汗，但汗少，偶有嗳气、反酸。无口苦，食欲好，无恶寒、发热，无潮热、盗汗，夜尿1-2次，大便好，睡眠好。考虑腰背、左膝关节隐痛，四逆，不怕冷考虑有太阳表证；口干明显：考虑阳明，上热比较明显。嗳气、反酸考虑太阴。方尚未考虑清楚。但是能否考虑口干为上热，嗳气、反酸、四逆为下寒的厥阴证，而选用柴胡桂枝干姜汤，其中的桂枝也能解关节疼的太阳的表证。
邱世光：主要腰痛、左膝疼痛、四逆，不怕冷，口干、夜尿2次，苔白腻，时有嗳气、反酸，考虑太阳太阴夹饮，方选苓桂术甘汤加减，加黑顺片，附子大概10g。
黄信雄：我觉得像少阴太阴合病，腰痛、左膝疼痛、四逆，考虑有少阴，口干、夜尿2次，偶有咳嗽、苔白腻考虑太阴，考虑少阴太阴合病，方选麻黄附子细辛汤合五苓散。
崔明珠：我们先看看有没有表证，表证是关节疼考虑表证，像太阳表证，少阳不像，阳明也有，考虑寒热错杂，上热下寒厥阴证，方选桂枝芍药知母汤。（王高岸：桂枝芍药知母汤属于少阴太阴阳明合病。）
吴灿：患者主要是以疼痛为主，胡老的书说疼痛多从少阴考虑，表证我们认为少阴表证，痹症我们考虑合并有太阴夹饮，患者有胃脘不适考虑胃有停饮吧，而且停饮化热，问患者是否有口干，患者回答有口干，回答的快并且非常肯定，我考虑少阴太阴阳明合病，或者叫少阴阳明合病夹饮，都是一个意思的。然后方证选择，方证不但有阴证，还有阳证，就是少阴太阴阳明合病，在我们经方里面有几个方，一个是桂枝芍药知母汤，就是少阴病、太阴病化热，我们加苓术，就是茯苓苍术的话，就管太阴了，化热的有知母在里面。还有一个方，二加龙骨汤，就是桂枝加龙骨牡蛎加白薇附子，《小品方》里面的，当然《小品方》里面说去掉桂枝，但胡老认为不去桂，所以就在这两个方证之间的选择了，所以说辨六经就是少阴太阴阳明，方证就是桂枝芍药知母汤和二加龙骨汤之间选择，我个人更倾向二加龙骨汤，因为有关节疼、但没有肿，桂枝芍药知母汤在《金匮要略》里，“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”水饮比较明显，但患者无头晕、胸闷，所以我个人方最终考虑二加龙骨汤，加苓术。
王高岸:我赞同吴灿师兄的观点，六经考虑少阴阳明太阴合病。少阴表现在：四逆、关节疼痛，舌淡，脉沉细，困倦，想睡觉。太阴表现在：舌苔腻，有些重重的感觉，喝热水舒服。阳明：明显口干。六经考虑少阴阳明太阴合病，方选桂枝芍药知母汤。这个方用得比较多，望而知之谓神，看到病人就想到桂枝芍药知母汤，想到该方后接着问诊找根据，好像还说得过去，如问患者累不累，想不想睡觉、睏不睏，“脉微细，但欲寐”。
陶有强：我觉得患者外邪里饮很明显，里饮化热也明显，我同意两位师兄的说法，少阴太阴阳明合病，所以这个表呀，我原来想患者无明显恶寒，但后来说手脚凉，后面又说有困倦，当然困倦也有夹湿的情况，夹水气有困倦的情况，所以说表证倾向少阴。太阴除了胃脘情况，反酸，还有谈到里饮情况：夜尿2次；饮化热：口干喜饮，当然我们没有进一步问饮水是否解渴的情况、饮多尿多的情况，但吃鱼肚上火，所以里热明显。六经考虑少阴太阴阳明合病，吴灿师兄提到二加龙骨汤加苓术，实际上倾向与桂枝芍药知母汤与二加龙骨汤的比较，我个人更倾向于桂枝芍药知母汤，为什么呢？首先呢她是痹痛更明显，加上患者是没有汗出的，如果二加龙骨汤的话，考虑更多一点虚烦（虚热），另外一个是汗出，她汗出不明显，而且桂枝芍药知母汤也提到温温欲吐，有饮热冲逆的表现，当然她关节肿和饮热冲逆不甚明显，只是里饮而已，我们用桂枝芍药知母汤呢缓解疼痛明显，实际上呢后续可能会关注里饮的情况，用到五苓散合茯苓饮加半夏。前期我们用桂枝芍药知母汤加苓术减轻疼痛更明显。
(吉贞料 整理；吴灿 核校)
【第三部分：冯老总结发言与回答学生提问】
冯老：基本上我看辨六经大伙都基本上一致，可能有些人还犹豫，怎么对待上热？实际上口干,有可能是少阳，有可能是阳明，有可能是厥阴，但是对于她来说吧，还是按阳明看比较好！没有明显的口苦，所以大伙认为这是一个少阴阳明太阴合病，六经基本是对了。
选方上，我从病房出来，想到的是桂枝芍药知母汤。这个也对，因为她（的临床表现）是不典型的，没有温温欲吐，没有恶寒、什么这些的，不明显，因为六经证是符合的，用桂枝芍药知母（汤），虽然恶寒不明显，但是她有表，这是少阴表，这个少阴表，有的就不典型，恶寒不明显，有的还有一点精神不太好，也算一条吧，但是没有这个，我们说也可以有少阴，她是不典型的，总的来说。胡老说过，痹症始终始不离少阴，就是临床上用吧，关节疼，尤其在表，表的阴证比较多，尤其是时间长了以后，关节疼得厉害了，那就是少阴。《伤寒论》治疗痹症的方子，一个一个加，开始桂枝加附子，后来是174条桂枝附子汤，再就是175条甘草附子汤，逐渐升级，寒邪厉害，病得重了 “掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，那就是说，还是在表，寒得厉害，寒在表得厉害，所以附子用得再加大，而且得加术，加苓术，所以这个六经，我们辨对了，接近了，这个方证里头有他（每个人）自己的经验吧！
后来吴灿说了二加龙骨牡蛎，我觉得有道理，但是桂枝龙骨牡蛎，它本来方子就是桂枝（汤）加龙骨牡蛎，它（指二加龙骨牡蛎）是治疗少阴阳明的，没有太阴，但是我们可以用吗？可以用，加味了就是，加茯苓，苍术，少阴阳明合病太阴，这个为什么合适啊？就是说，刚才吴灿也说了，这个病人表证啊，恶寒得不厉害，虚劳时间比较长，十几年了，关节疼痛，时间长了以后，津液虚了。所以原文桂枝加龙骨牡蛎是治疗“失精家”，“失精家”里头怎么理解表证啊，失精家，失血，这些都叫“失精家”。“失精家”指的是广泛的津液伤，失血也好，遗精也好，出汗也好，实际上包括这些长期的大量的出汗，这叫失精了。这样理解就行了。慢性病时间长了，它消耗人体的津液，伤得厉害了，所以桂枝加龙骨牡蛎是治疗这种病的，不光是治男的女的，妇科、男科病，不只是治这个，它是治疗慢性病的，比较虚的，津液虚的，在表虚寒的，属于少阴。
这里头少阴和太阳怎么区别？《伤寒论》第7条已经说了“无热恶寒”。临床上有些没热的，少阴病它应该是没热，太阳病它应该有热，但是太阳病以后它也没热，怎么鉴别呢？从其它症状上，偏于在表的、阳热的一些症状，脉浮、一阵阵发热啊，昨天看的一个病人，脸上觉得一阵阵热呀，有发热的，这是太阳，它没有发热，不明显的、精神不好的，它属于少阴，这个也好辨别。没有一些阳证、亢进的、兴奋的、热的一些症状，那它是少阴。鉴别表证的阴证、阳证还是比较容易做到的。
因为这个病人有口干，考虑到阳明，大伙都知道了，具体的用药吧，应该是二加龙骨牡蛎汤加苓术。实际上也可以把桂枝芍药知母汤的一些药拿来，防己可以加，防风不用，加上利湿的吧，这样少阴太阴阳明合病，这是六经，然后是二加龙骨牡蛎，用桂枝，胡老经常加防己、苓术，或者加其它药也可以，祛风湿的药都行，可能这样效果好一些吧。
附子要逐渐地加量，从小量用起，要不不好见效，恐怕像她也得用到30g，先煎。白薇没有药就用知母，就是桂枝芍药知母汤了，都拿过来。有白薇，就用白薇。白薇就是有点麻烦，有些人吃了就吐，不知道什么原因，吃了以后，半小时就吐了，烦，闹不太清楚。有时候我就干脆用知母，有些病，关节肿大的，当然不用白薇了，我就用知母，消关节肿大。白薇、知母用一个就行了，这个病人关节也不太肿。不肿吧？不肿就算了，治阳明的不少了，白薇、芍药、生龙牡也不少，这个知母不要了。7剂。
阳明怎么来的呢？我们说虚，虚的阳明，不是实的阳明，她是太阴化的热，不是大、小、调胃承气汤的实热结在里的阳明，是在上的虚，实际上白虎汤这一些也是个虚，虚热，虚热怎么成啊？栀子豉汤，不是虚烦吗，虚烦是相对于大承气汤这种里实热结的虚，不是热解成实的虚热，是在上热，所以用知母、芍药、生龙牡这些清清上热。
问：强壮是什么概念？
冯老：所谓强壮，附子我们说是强壮。《伤寒论》关于附子说是强壮药、强心药。胡老讲，治疗少阴病、太阳病怎么区别，一样的都是发汗，但是因为津液伤得厉害，发汗人体虚了嘛，人体虚了是津液虚，所以光靠原来那些发汗药不行了，而要加一些强壮药，强壮药是什么？胡老讲是细辛和附子，所以附子就是强壮药，现代人看附子就是个毒药。开附子10g不行，不卖给你，这是毒药，就看到了毒。光靠乌头碱治疗是不行的。附子里头有没有其它的成分，现在不知道。我们说对症，有附子的适应症就用附子。它不是单纯止疼的，说附子是止疼的，不是的。止疼的，阿司匹林，止疼吧，吃了出了一身大汗，关节更疼，而且不好好，附子吃了以后它慢慢就好了，附子不光是止疼的，它是强壮人体机能的，不光是镇疼的，合了桂枝麻黄起了解表（的作用），强壮解表。因为当时的历史条件，到底药里是什么起作用啊，现在不知道。按中医的理论解释，我们有，祖先有，就是解表嘛，解表把邪驱出去了，这就是了，用现在医学解释，西医的解释目前没弄清楚，好多不清楚的，到底附子哪个起作用，就是乌头碱吗？不是的，我们认为不是。生石膏也是，生石膏哪一个解热？碳酸钙吗？根本不是的，光光用碳酸钙治疗发热行吗？石膏能解热，现代研究没闹清楚为什么石膏能解热，但是生石膏不是所有热都能用，表热用生石膏解不了热，这里头我们祖先总结了经验，它是根据症状来的，至于西医的药理还弄不清楚。
吴灿：痹症的病人我们考虑多半不离少阴，但同时病人有口苦，口苦得很厉害，如果没有四逆的话，辨为半表半里的阳证，少阳少阴合病，那我们治疗的话是少阴少阳同治呢？还是先治少阳？然后再治疗少阴？
冯老：你为什么想到少阴合并少阳？
吴灿：因为痹症风湿关节疼痛的病人，除了痹症的症状之外，还有口苦得很明显，综合考虑六经辨为少阴少阳合病。因为《伤寒论》、《金匮要略》里又没有柴胡剂合附子的处方，不知道临床上能不能一起用？
冯老：有，可以合并用，但是首先要闹清楚口苦属于半表半里，可能是厥阴，可能是少阳，要看主证是什么，主证是少阳，三阳合病可以治少阳，其它的可以不管都可以，但症状厉害的时候可以管，146条，“支节烦疼，心下支结”，支节烦疼是什么？疼得厉害了才烦，这时候合并桂枝汤了，如果疼得不厉害，光用小柴胡也可以。99条不就说了吗，单用小柴胡就治了三阳合病，“颈项强”， “颈项强”不是表证吗，小柴胡也治疗“颈项强”，小柴胡为什么治颈项强，“三阳合病、治从少阳”就是这么来的。
胡老提出了“痹症始终不离少阴”，这句话可能是他讲课的时候说出来的，多数跟少阴有关系，涉及到少阴。关节疼痛，太阳也有关节疼痛，“周身痛、头项强痛而恶寒”、“身痛、腰痛、骨节疼痛”， 第35条麻黄汤方证。周身疼痛那是阳证有发热的，这时候用麻黄汤、桂枝汤都治疗这种疼痛，那是急性的，用少阴加上附子就不行了，这是六经病的不同。所以，胡老说慢性关节炎一般是太阳少了，少阴多了。所以往往关节炎的时候，有个概率吧，大部分都跟少阴有关系，有这么的话。
如果在临床上的时候，口苦明显，有发热什么这些症状，属少阳就用少阳，合并太阳就用太阳，合并少阴也可以用，可以加附子。146条柴胡桂枝汤，如果是没有热的，少阳证热不明显的，关节疼得又厉害，有表寒了，那可以加附子。乌梅丸就是治疗关节疼，那是半表半里阴证，转阴了，不是少阳，转厥阴了，就可以用了，但是阳证的时候用少阳，所以也有这种情况。四逆散合桂枝加附子，也有这种情况，就是少阳少阴太阴合病。可以加减，从理论上是这样，看临床上碰到的症状。有口苦的，她不是单纯的少阳，少阴太阴合病，也不是阳明，口苦不是口干。像这个病人，如果有口苦，我们怎么辨？阳明就不能成立，着重于少阳了，或者是厥阴，那要看具体表现了。
（邱世光 整理； 吴灿 核校）
附:处方用药与患者服药一周后反馈
处方：二加龙骨（不去桂枝）加苓术防汤
桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生龙牡（同煎）各15g
防己10g，苍术15g，茯苓12g，黑附片（先煎）30g
白薇12g，生姜5片，大枣4枚
七剂，水煎温服，日二次
服药反馈：
用药第一天，感觉头及下肢麻，约半天就不麻!
用药第三天，口干明显好转，腰和左膝疼减轻!
用药一周后无口干，腰及左膝疼完全消失，也不睏倦了!无咳嗽，无嗳气返酸，无胃胀，眠好，夜尿1一2次，大便正常!舌稍淡暗，苔薄白，脉细!就出院了!
今早电话回访，说就是有点头痛，其它的还好!问头痛是什么时候出现的，她说住院期间就好点，但觉得无大碍，就没有跟我们说。
（吉贞料 2017年2月28日）
(海南省中医药学会仲景学说专业委员会 供稿)
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