股骨头坏死的保髋治疗

股骨头坏死可由创伤（股骨颈骨折，髋脱位等）和非创伤两大原因引起。在我国，非创伤性主要由糖皮质激素及酗酒引起，这类患者的主要特点是发病年龄轻，累及双髋比例大。对ONFH的合理治疗是指应针对病因，分期及年龄等综合考虑制订个体化治疗方案就目前水平,中青年的人工关节置换的长期疗效（超过15-20年）仍不理想。因此，寻求有效方法，尽可能保留患者自身关节有非常重要的社会和经济价值。保存关节手术应符合下述原则：（1）创伤小，简便易行；（2）有较好疗效，结果可重复；（3）不增加日后做人工关节置换术的困难和并发症。

一 、髓芯减压与骨传导和骨诱导材料及骨髓干细胞植入

（一）髓芯减压 股骨头减压是目前用于治疗早期股骨头坏死最常用的方法。

最初，Ficat和 Arlet用髓心穿刺获取组织标本来确定患者是否有股骨头坏死，后发现此方法可以降低股骨头内增高的骨内压减轻症状，于是把髓芯减压也用于股骨头坏死的治疗。短期效果为增加股骨头血流，减轻疼痛，并且通过钻孔通道的血管长入，促使骨坏死区新生骨的爬行替代。Mont等对42篇报道做了荟萃分析，1206髋接受髓芯减压治疗，819髋接受不同的非手术治疗。疗效结果示塌陷前的治疗组获得的满意结果占71%,而非手术治疗组满意结果占35%。治疗组总的临床成功率是63.5%，而非手术组中仅有23%的临床满意率。许多大宗病例数的文献复 习均提出髓芯减压适用于Ⅰ、Ⅱ期早期股骨头坏死病例或坏死面积较小（＜30%）。一旦出现股骨头塌陷，或需要继续服用激素者，疗效较差。

（二）髓芯减压结合骨传导或骨诱导材料植入

髓芯减压可以单独使用，近年来也不断出现许多改良方法。如髓芯减压合并不带或带血管的骨移植以增强股骨头的骨形成和预防股骨近端的骨折；也有利用异体骨或自体松质骨，生长因子（BMP,FGF,VEGF）等经孔道置入坏死病灶内，促进股骨头愈合修复能力。Steinberg报道了应用髓芯减压和骨移植术治疗285例406髋股骨头坏死的结果，随访2-14年，并与39例55髋非手术治疗结果进行比较。在最少2年随访的208例312髋中，36%的病变髋（90例113髋）在平均29个月的随访期需要行关节置换术。其中Ⅰ期中的28%、Ⅱ期中的34%、Ⅲ期中的23%及Ⅳ期中的49%需要行髋关节置换术。治疗效果与病变分期有关。

（三）髓芯减压结合骨髓基质干细胞移植较其它骨修复与骨再生性病变而言，骨坏死应用骨髓间充质细胞治疗有更强的适应证。已有研究表明，股骨头坏死涉及股骨近端祖细胞减少。这成为植入自体骨髓间充质细胞有效治疗股骨头坏死的理论基础。骨髓间充质细胞移植治疗股骨头坏死的有效性体现在以下几个方面，（1）提供了骨修复赖以利用的具有成骨特性的细胞；（2）植入的骨髓基质细胞分泌促进血管生成的细胞因子，继而导致血管生成增加和相应的成骨效果改善；（3）骨髓中也包含有骨形态发生蛋白如BMP-2，有促进骨修复作用。许多研究表明应用骨髓间充质细胞治疗股骨头坏死较单纯髓芯减压明显提高疗效。建议的手术适应证包括：应用于ARCO分期的Ⅰ、Ⅱ期，ⅢA期；年龄≤55岁；无凝血性疾病，无贫血（Hb≥10g/L），白细胞≥4000mm³；全身及局部无感染灶。骨髓间充质细胞通常经髓芯减压孔道植入股骨头坏死区，是否可以作为其他各种保头手术治疗的有效辅助治疗方法有待临床证实。

二、骨移植与血运重建

（一）骨移植 骨移植被应用于股骨头坏死的治疗，以期提供股骨头结构性支持，防止股骨头在修复期出现塌陷。股骨头坏死骨移植形式多样，有自体骨移植，同种异体骨移植，人工骨移植，游离骨移植，也有带血管蒂骨块移植和不带血管蒂骨块移植等。

1.带血管蒂骨移植。带血管蒂骨移植期望赖以自身的血供系统，使移植骨块保持活性，重建坏死区骨的血供，改善病灶内的血循环环境，为骨修复与重建创造必要的条件。主要适用于治疗 FicatⅡ、Ⅲ期股骨头 坏死。但对已经塌陷的股骨头要恢复股骨头关节面的正常结构或使已经骨折的软骨下骨板得以修复，都作用不大。

2.不带血管蒂骨移植。除了机械支撑之外，不带血管蒂的骨移植还有对骨坏死区的减压作用，阻断了缺血和骨内高压的循环。关于不带血管蒂骨移植的指征尚无一致看法，小于2mm的股骨头塌陷是推荐的指征之一。

各类植骨术共同存在的问题：软骨下坏死骨不能得到满意的修复，最终塌陷；坏死区新骨替代不全；坏死区关节面不能得到有效支撑。上述为保留关节治疗失败的共同原因。

三、钽捧植入术

由于其材料特性，钽金属被视为理想的股骨头坏死植入支撑物。它有与骨组织相似的弹性模量；可以加工成80%孔隙率的多孔状，骨长入较快、较多；有较好的生物兼容性。用于股骨头坏死治疗的多孔钽棒为全部由多孔钽制成的圆柱体。一般认为，钽捧植入治疗股骨头坏死的适应证为Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死，且坏死区体积不能超过关节面的30%，这样可以确实提供机械支撑并有可能启动 坏死后的修复进程，同时又不影响失败病例行关节置换术。Ⅲ期以上的股骨头坏死，或者多灶性的Ⅰ、Ⅱ期的股骨头坏死以及全身性病理状态导致的股骨头坏死不适宜应用。

四、截骨术 

截骨术是将负重区骨坏死病损部位转至非负重区，代之以有正常骨结构支撑的关节软骨承载负荷。除了生物力学的因素外，截骨术还有降低髓内压的作用。截骨主要有经转子旋转截骨和转子间内翻或外翻截骨两种。截骨术有手术创伤较大和股骨头发生二次塌陷几率高的缺点。目前，截骨术没有被广泛接受作为治疗股骨头坏死的标准方式，其原因是它的预后不确定性，以及失败后会给人工关节置换术带来困难。

总之，保存关节治疗股骨头坏死的手术方法很多，股骨头坏死保头手术疗效好坏依赖于：股骨头坏死的早期诊断和早期治疗（Ⅰ、Ⅱ期优于Ⅲ期）；坏死面积的大小与部位；年龄大小与发病时间长短；是否综合应用多种方法治疗（药物、免负重、手术选择）等。对股骨头坏死患者应根据具体病情采取科学的个体化治疗方案。