经验积累（2021.3.24）：右全肺术后左肺阴影会是转移吗？

肺癌术后都常规要随访检查，主要为及早发现可能存在的转移或复发，并尽早予以针对性的治疗。如果检查了没有复发转移证据，又可以舒一气；如果有怀疑则万分纠结；如果明确复发转移，则深受打击！有时候不太确切时，医生的判断对于患者情绪起到非常大的作用，当医生一定要仔细再仔细，无法肯定的要尽量多角度分析，给患者一个相对准确的预判。今天分享的这个病人，是去年因右中央型鳞癌做了右全肺切除的病人，我们一起来看看他当时的CT片：

右下叶占位，中央型，影响中叶并向上侵犯右上叶开口处，进胸也发现无法只行右中下叶切除，好在年轻，当时行了右全肺切除并清扫淋巴结，术后病理：浸润性鳞状细胞癌，非角化型；低分化，脉管阳性，侵犯主支气管，侵犯神经及大血管管壁；支气管旁淋巴结4/9转移，第2、4组1/1转移，第3组0/2转移，第7组1/7转移，第10组0/1转移。淋巴结外侵犯阳性。这样的病人，虽然做了全肺切除，但术后仍予以化疗4周期，之后嘱定期复查。近次CT检查发现左肺实性占位性病灶，如下图：

病灶有明显血管进入，其内支气管充气征

上图蓝色箭头示与胸膜间有轻微牵拉的感觉，绿色箭头示病灶内支气管

上图桔色箭头示明显血管进入病灶

上图血管更明显，而且感觉异常增粗

那么纵隔窗又是如何的呢？

上图示病灶强化不均

桔色箭头示血管与病灶关系密切

基于伴淋巴结转移及脉管受累的中央型肺癌，现在左侧发现阴影，有血管征、支气管通气征、血管贴壁、胸膜略受影响，是不是要考虑转移可能性？要不要做PET-CT检查，或者做肺穿刺活检？

我们来看其图像，密度整体偏高，病灶膨胀感不明显，胸膜牵拉不典型，而且单发，非肿瘤转移常见的圆形或类圆形。我认为不是典型的转移灶，虽然其临床没有任何感染症状，血白细胞、CRP、体温等也都正常，还是要考虑感染性病灶的可能性。我们再回头看他去年12月份（3个月前）的CT检查，发现此处没有异常病灶：

所以，综合来看，我判断非肿瘤可能性大，予以静脉抗炎治疗1周，之后再口服1周，嘱其约1月后回院复查CT，昨天其来院复查，得到如下图像：

上图绿色箭头示磨玻璃成份，红色箭头示实性成份

上图绿色箭头示磨玻璃成份，红色箭头示实性成份，桔色箭头示血管进入病灶

上图绿色箭头示磨玻璃成份，粉红色箭头示支气管通气征，此图上靠胸壁侧的磨玻璃还感觉边界较清

上图蓝色箭头示病灶与胸膜间有间隙，边界较清，桔色箭头示血管进入病灶

从总体上看，病灶已经有明显吸收，对比着看，已经基本可确定病灶是感染性的。但反观这个病例，仍有一些经验可供我们借鉴：一是肺癌术后余肺发现实性占位并不一定就是转移，前后的对比非常重要，病灶的形态与细节也非常重要。即使有些层面像恶性，但仍要整体考虑；二是看靶扫描复查的图像，有层面还真像混合磨玻璃，瘤肺边界较为清楚，如果没有病史，或感染恢复期，有时还真容易误判为肿瘤性质的混合磨玻璃。所以检查发现混合磨玻璃结节时，我们也要提高警惕，不要轻易认为是肺癌，急着建议病人手术切除。

不断的总结与分析，才能不断的进步，不断积累经验；不断的分享，可将自己的经验告诉大家，让大家少走弯路。肺结节的影像诊断与微创治疗，我们是努力用心的！