胡大一：不需用的药越开越多，有效的药被停了！——“我药越吃越多，病越来越重”

近接诊一位52岁女性患者。一直在北京两家大医院看病。患者见我时，眉头紧锁，满面愁容。还没等我开始问诊，她先开口了，说：“我的药越吃越多，病为啥越治越重？”

我接下来开始问诊。患者去年年底躺在床上时突觉胸闷、心悸，持续十多分钟。今年年初坐着休息时又有一次类似发作。患者有高血压，坚持用药，一直控制很好。三年前体检，做了冠状动脉CT，当时没有症状，冠状动脉前降支中段狭窄50%，医生说没大事。现在有症状了，担心是不是血管狭窄变重了，今年1月又去做了一次冠状动脉CT，冠状动脉前降支狭窄50%-70%。此后症状明显加重，原可每日跑步，现走路都走不了。走300多米就气不够用，需深吸气缓解症状。患者觉得这回心脏肯定有问题了，就反复在北京两家大医院看病，都是托人找的专家，得到的答复是CT结果不准，最好做冠状动脉造影，如果狭窄超过70%，就需要放支架了。也在安贞医院见过马长生主任，马主任的回答稍有不同，说如果超过80%，那支架就有必要了。

患者与家属想先用药看看，不行再去造影。两家医院的诊断高度一致，不稳定性心绞痛。后来，在其中一家医院还做了运动平板心电图，结果是阳性。医患双方更不怀疑冠心病诊断了。

医院开始处方的药是瑞舒伐他汀10mg，阿司匹林100mg，比索洛尔5mg，依姆多60mg。患者很认真服用，症状毫无缓解。于是反复在两家医院找已熟悉的专家医生看病。一位医生给患者说，可能小血管也有病，给加了药价高的尼可地尔，不但原来的症状无丝毫减轻，还增添了“新病”，难忍的头痛、头晕，血压低到80-90/60mmHg。患者自己停掉尼可地尔，新增的问题缓解消失了。

后来医生说是不稳定性心绞痛，容易心肌梗死，需要加强血栓的预防，在阿司匹林基础上，增加了氯吡格雷，用后不久，四肢反复出现多处皮下血肿，渐变为皮下大片瘀斑。

经过详细问诊，患者的症状与治疗反应很难用CT的病变解释，不是心绞痛，更谈不上不稳定！

我接下来问，在去年症状出现前工作生活中有无什么事发生？患者说去年一年烦心的事真是很多。自己脱口而出说，很令人焦虑。

我与一起出双心门诊的曲姗大夫讨论，一致认为患者的症状是焦虑引起的。起因是去年的烦心事儿，后来是对病情的不安。曲大夫建议用黛力新。患者一听这个药名，马上反应说她用过。我问有效吗？回答，就这个药有效，可吃了一个月，觉得挺好的，医生让停了。一停药，症状又都出来了。

这个患者的看病经历对我们医患双方有什么启示呢？

1、 问诊是诊病的基础，如同建筑的地基。胸部不适是不是心绞痛，唯一的依据是患者主诉的症状，问诊要过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错。我每每写文章强调问诊，总会有医生评论说，哪儿有时间细问？我想在此做次回答：如果你当医生不认真问诊，你肯定看不好病！

2、“双心医学”非常重要。焦虑与抑郁不仅导致患者情绪的变化，同时会导致躯体不适。人的心身是互动的。人体的心脏血管和胃肠是时时不停运动或蠕动的器官，最活跃，也最容易受到情绪波动变化的影响。因此，焦虑和（或）抑郁所致的不适最常见的部位是胸部与腹部，因此最常见的是挂心内科或消化科的号。尽管我大力倡导“双心医学”已26年，但“双心医学”服务在心内科与消化科的推广实施仍远远不够。大量因焦虑和（或）抑郁引起胸腹部不适的患者长年在心内科和消化科就诊，接受许多完全不必要，有损伤的过度检查，过度治疗，一直走不出困境，往往和这位患者一样，越治越重，越治越绝望。很容易解决的病症变成了“不治之症”。只有真正把“双心医学”落到实处，医生才能体贴理解患者的疾苦，尊重患者的感受。用更少创伤，更低成本，更及时更充分解除患者的痛苦，使医学不再冰冷，而变得有温度。

3、 这位患者用过抗焦虑/抑郁的药物黛力新。说明这两家医院有医生想到过患者按冠心病心绞痛治疗不见疗效的可能原因。患者用黛力新后，症状果然缓解了，遗憾的是这位医生让患者过早停药了。这说明医患双方对抗焦虑/抑郁药的规范化使用了解的很不够，我想强调以下三点：①药物品种要选对，如同降压药有很多类别，降糖药有很多种类，抗焦虑/抑郁的药也有不同类别，要个体化选没有副作用，并且有疗效的药物，需要和医生互动。例如我在上海看过一位老年女性患者，用过黛力新后，效果极好，但出现了便秘。另一患者用药后口干的不能耐受。还有一位被当地医院诊断冠心病不稳定性心绞痛的老年女性患者，用过多种抗焦虑/抑郁药后，要不就是有副作用不能耐受，或者无副作用，疗效不满意，经过一年多反复沟通，最后用了最老的药——百忧解，既无副作用，疗效也很好。

不少患者对焦虑/抑郁会导致躯体不舒服不理解，心里抵制这种诊断，又担心用抗焦虑/抑郁药会有依赖，或看了说明书怕有副作用，开了药，回家并未服用。

②用药剂量要够：如何判断剂量够不够呢？依据是症状是否得以充分控制，不存留残余症状。

③疗程要够：一些轻症患者，可能需用3-6个月，有些患者可能需用1-2年，甚至更长时间。为什么强调疗程要够长呢？疗程不够，容易复发，复发后复治可能更麻烦。这位患者的问题就是疗程太短，仅用药一个月，就被医生叫停了。我推测，这位开黛力新的医生听说过“双心医学”，在充分用药治疗冠心病“心绞痛”无效时，想到试试有无焦虑问题，但单纯生物医学模式也深入其脑海，他仍认为冠心病是主要的而且对抗焦虑合理用药知识也只是一知半解。我想他可能也没有真正认真问过诊，把症状的来龙去脉与特征梳理清楚。结果是把真正有效的药过早停了，而把不对症的药越开越多，导致患者感到病是越治越重。进的是大医院，又托人看的是大专家，治疗过程是让人绝望。

这是我当天看的最后一位患者。当我脱下工作服，穿好衣服，走出诊室时，我意外地看到这位女患者在医院走廊跑着去药方配药。跑的如此轻快，简直判若两人。我急忙问她，你怎么跑起来了？这时的她满面愁容已消失的无影无踪，而是一幅喜笑颜开的面容。她回答说，你把病说的一清二楚，我如释重负。病好了一大半了！