不孕案：大补阴丸、左归丸——温补阳气未果后滋阴降火治多囊卵巢综合征受孕案
提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有
一、病案简介
马某，女，33岁。儿时体弱多病，15岁月经初潮二次后停经近一年再潮，22岁起渐发胖，经前易长痤疮，体毛较密，23岁诊断多囊卵巢综合征。25岁结婚后一直服补益中药三年才获孕成功，并于29岁育一女，现近4岁。31岁起又持续中西药备孕二年未果。
一诊至八诊：2016年6月29日
2015年7月4日一诊：诉近二年来月经二三月一潮，常用黄体酮可。2016年1-3月有每月用达英35和二甲双胍，月月来潮，量少色暗。但4-6月停服西药，月经推迟10天以上，量少夹块，3天即尽。B超提示：双侧卵巢多囊样改变，性激素六项示：睾酮60nmol／24h，余可。一诊见，食纳可，二便调，不怕冷，舌稍暗、苔薄不腻，脉弦细。思其儿时体弱、“五七阳明脉衰”，肾主生殖生育，予肾气丸合启宫丸、苍附导痰汤、培元固本散、毓麟珠、右归丸、温经汤温补肾脾阳气、活化痰瘀等方，或汤或丸或散，持续治疗1年，病反见增。一年来月经约2月一行，量少，2-3天即尽，经前脸上长痘更甚，身高1.59米，体重116市斤，较前净增1.5公斤。
刻诊：LMP:6-26，昨天已尽，经前长痤疮，经尽见减，大便干、口干苦、睡眠浅、心烦躁、怕热喜冷、精力与体力渐减，白带黄稠量少，交媾干涩。所幸食可，性格开朗。末次B超示：双侧卵巢稍增大，其中以右侧明显（4.8*3.6*1.3mm），为结节状，腹腔镜下有7-8个滤泡，显多囊样改变；LH 10U/L，FSH 3U/L。舌稍暗红、苔薄黄、舌下二根静脉紫曲增粗，脉弦细尺沉弱。此少阴、厥阴精血不足兼痰瘀阻滞之证，拟滋补精血，化痰祛瘀，予归肾丸合下瘀血汤加减：
生地15克 熟地15克 山萸肉10克 枸杞10克 杜仲10克 当归10克 茯苓10克 麦冬10克 龟甲10克 阿胶10克（烊化）桃仁10克（打）川芎10克 赤芍10克 鸡血藤30克 制首乌10克 制大黄10克（后下） 地鳖虫10克 穿山甲胶囊3粒（送服）海藻10克 炙甘草10克。
14剂。每剂煎2次，分三等分，早晚饭后服1次，中午服杞菊地黄丸，共服21天，逢月经期停服。
九诊：2017年9月25日
有效，月经仍推后十余天，末次月经9月18日，经量稍增，血块见少，4天干净，且大便变软，睡眠较前好转，心烦去，经前痤疮减轻。但仍感体乏腰酸，记忆力下降，睡眠不实，近查B超多囊卵改变已不典型，卵巢结节样改变消失，性激素检查值已在正常范围之内。然，诉双目疲涩，口干晨苦，舌稍暗红、舌下静脉仍紫曲增粗，苔薄黄，脉弦细、尺沉弱。效不更法，用左归丸合下瘀血汤加减：
生地15克 地鳖虫5克 制大黄10克 山萸肉10克 山药10克 丹皮10克 枸杞10克 菟丝子15克 鹿角胶10克（烊化服） 龟甲胶10克（烊化服）女贞子10克 旱莲草15克 川牛膝20克 桃仁10克 海藻10克 炙甘草10克。
14剂。煎服法同6月29日，中午服杞菊地黄丸。共服21天。并嘱坚持运动，平衡膳食，七八分饱，力争一个月减重1.5公斤，用2个时间共减3公斤。
十诊：2017年10月16日
体乏腰酸和睡眠不实改善，脸上“痘痘”基本消失，仍感记忆力锐减明显，舌脉基本与九诊同。效不更方处三方：
方一汤剂：九诊方原方再服6剂。煎服法与之同，共服9天。中午服杞菊地黄丸。当下经前期服。
方二汤剂：两地汤合二至丸加味：
生地20克 地骨皮15克 玄参10克 麦冬15克 阿胶10克(烊化服) 白芍10克 鸡血藤30克 女贞子10克 旱莲草15克 丹参10克。
4剂。逢经期即服。
方三丸剂：九诊方合生脉散：
生地30克 地鳖虫10克 制大黄10克 山萸肉10克 山药10克 丹皮10克 枸杞15克 菟丝子15克 鹿角片5克 龟甲片5克 花旗参10克 麦冬15克 五味子5克 女贞子10克 旱莲草15克 川牛膝15克 桃仁10克 怀牛膝15克 海藻10克 炙甘草10克。
12剂。做成非浓缩蜜丸，每天3次，每次约6克。非经期服，共服100天。 上方二、方三每三个月为一个疗程，每个疗程后停服一个月，一年中服三个疗程。并结坚持有效运动和合理饮食调节。
十一诊：2018年10月31日
结合运动和饮食调节，月经周期缩短为39天，末次月经10月26日，量增块减，昨天即月经第4天干净，但近三个月稍见经前长痤疮和口干引饮，而且持续到经尽之后，舌仍稍暗红、苔薄白、舌下仍有紫曲增粗的静脉，但色已变淡，脉弦细、尺沉弱。加大养阴力度，并增清火和去痘药，用大补阴丸、清营汤、二至丸加减：
龟甲10克（先煎）生地20克 知母10克 炒黄柏10克 红花10克 丹参20克 赤芍10克 地骨皮15克 女贞子10克 旱莲草15克 萆薢30克 野菊花30克 银花20克 桑白皮10克 丹皮10克。
30剂。每剂煎2次，分成3等分，三餐饭后温服。
十二诊：2018年12月2日
药后第一次月经推迟3天即11月29日来潮，经量显增，昨天即第4天净，经前痤疮未见再生，口干减轻，体重109市斤，体毛减少。微信处三方：
方一蜜丸：十一诊方合下瘀血汤+五子衍宗丸、三甲散、二至丸加减：
龟甲10（先煎）克 生地20克 知母10克 炒黄柏10克 红花10克 丹参20克 赤芍10克 地骨皮15克 女贞子10克 旱莲草15克丹皮10克 制大黄10克 桃仁10克 地鳖虫10克 穿山甲6克 鳖甲10克 生牡蛎25克 菟丝子10克 车前子10克 枸杞子10克 复盆子10克 五味子5克 鸡血藤20克 制黄精10克 女贞子10克 旱莲草10克 海藻10克 炙甘草10克。
14剂。做成非浓缩蜜丸，每天2次，每次10-12克，非月经期汤剂送服。
方二汤剂：大补阴丸合二至丸合生脉散加减：
龟甲10克 生地20克 知母5克 黄柏5克 丹参15克 地骨皮15克 女贞子15克 旱莲草15克 黄精10克 赤芍10克 山药10克 菟丝子10克 太子参10克 当归10克 川芎10克 麦冬10克 五味子5克 海藻10克。
每月8剂，每剂煎3次，每天煎1次，分成2份，非经期早晚各一次送服蜜丸。
方三汤剂：两地汤合二至丸加减：
生地20克 地骨皮15克 玄参10克 麦冬15克 黄明胶10克 白芍10克 女贞子10克 旱莲草20克 仙鹤草15克 三七粉3克（冲服）。
5剂。经期服，煎服法同十诊方二汤剂。
仍嘱坚持运动、平衡膳食，七八分饱。
2019年2月1日告：身孕6周+。同年11月顺产一健康男婴。
二、病案讨论
多囊卵巢综合征发病率越来越高，这与现在吃得多、动得少、胖子多、瘦子少有关。西医发现其与胰岛素抵抗所引发的代谢性综合症有关。原因很难解决，西药治疗起来效果不理想，而且治疗时间越长，为今后中药调治难度成正相关。中医辨证治疗理论说起来可以是头头是道，但拿出实效绝非易事
1、阴虚火旺是本案关键病机：“虚”是其“体情”。儿时体弱多病、初潮之后停经一年后再潮、婚后四年一直补益中药才孕育头胎等，均表明其根在“虚”。但是阴虚还是阳虚，血虚还是精虚，抑或是阴阳精血虚弱兼夹互有，则需着力辨别。从本案看，油脂性皮肤及脸长痤疮是阴虚性多囊卵巢的一个常见症状；与胰岛素抵抗有关者，多与阴虚火旺有关，因为糖性多属热，易伤阴化火；而中医辨证中见到怕热，口干苦，白带黄，舌稍暗红、舌苔黄则是阴虚有火的共性症状。理论说虽容易，但成功的背后往往是前期治疗的失败。一是前七诊前的一年中阴虚治以补阳，故而病情反见增。这是囿于阳虚气弱兼瘀痰互结惯性思维的结果。二是八诊、九诊、十诊一年半中，虽治疗向少阴阴精和厥阴精血不足转变，但仍涉及阴虚火旺，所以总体月经向好，但未能受孕说明辨证用药仍差距。一直到十一诊脸又冒“痘痘”和出现口干后滋阴与清火并举，如同走了弯路的一个马拉松赛跑，终于跑到了终点，阴足火息，孕育成功。可见，多囊卵巢综合征有阳虚也有阴虚，有单纯的阴精虚，也有阴虚生火。
2、多囊卵巢综合征有痰浊也有瘀血：肥多有痰，但非铁律；其卵巢结节状增大、包膜增厚或硬化、腹腔镜下有多个未发育成熟的滤泡是有形之“积”，可为痰浊也可为瘀血，但更多的是痰瘀互结。本案苔不腻，脉不滑，胸不闷，因此痰浊并不明显，但久病入络，瘀血必然阻络，因此本案辨证始终有瘀血。当归、川芎、鸡血藤、大黄、牛膝、三七、丹皮、地鳖虫等。八诊之后用下瘀血汤，结合间断用的“三甲”（穿山甲、鳖甲、牡蛎）穿透，假以时日，始能使增大的卵巢和增多的卵泡变小变少。而本文的化痰之药，只宜凉化，选咸寒软坚化痰的海藻配甘草，几乎是全程应用。
3、多囊卵巢综合征属中医“积”证：积之所生，并非短期所能形成。所以尤其用到丸散时，必须借以血肉之药，活血、化痰、软坚、散结，缺一不可。本案在丹皮、丹参、赤芍、大黄、桃仁、三七、海藻等植物和藻类活化药物的基础上，加用“三甲”和地鳖虫，软磨、硬化、直钻、细化，针对其正是其“积”。
4、下瘀血汤是治疗陈年热瘀的基础方：活血化瘀之方甚多，桃红四物汤、温经汤等药性偏温，活络效灵丹口感太涩，血府逐瘀汤和丹参饮药力太弱，唯有下瘀血汤最宜。大凡治陈旧瘀血，仲景必用桃仁、地鳖虫、大黄，如下瘀血汤、大黄庶虫丸、鳖甲煎丸均含此三药。下瘀血汤原治“腹中有瘀血著脐下”，与温经汤所治“瘀血在少腹不去”比，同治瘀血著于少腹，但前者属热瘀，后者乃寒瘀。与鳖甲煎丸比，两者均用虫药活化搜剔瘀血，但鳖甲煎丸药多入丸剂，峻药缓攻；下瘀血汤药少入汤剂，且药少力宏。因此，对于妇科因热致瘀的陈年热瘀，下瘀血汤乃对证之方。但临床体会，本方入汤剂只宜短期而小剂量和合方使用，如本案下瘀血汤总是佐用之方，汤剂总是一剂服一天半，长期久服就入丸剂于配伍方中。
5、减肥有助防治多囊卵巢综合征：肥胖是痰湿结聚和瘀血阻络的结果。如何祛痰化瘀，吃药是一个方面，病人通过运动和节食减肥也是一个方面，而且其重要性不亚于服药。西医认为运动能提高胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而改善性激素水平。中医认为“动能生阳”，自生之阳乃生生少火，气化则痰化，气行则血行。适量运动和合理节食的减肥在多囊卵巢综合征的治疗中，具不可代替的作用。本案九诊起病人一直遵医嘱践行科学减重，是本案最终获效的重要因素。
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物
内科：冠心病；肝硬化；哮喘、慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎、慢性肠炎、便秘、痛风、甲状腺疾病（结节、囊肿、甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎）、干燥综合征、脂肪肝。
妇科：不育、月经病、胎动不安、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌症、输卵管堵塞、乳腺增生、卵巢早衰、慢性妇科炎症、更年期诸证、痛经。
皮肤科：荨麻疹、湿疹、老年性皮肤瘙痒、青春痘、带状疱疹。
肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、良性肿瘤（包括各种息肉、囊肿、结节、肌瘤、纤维瘤等）
儿科：小儿厌食症、小儿感冒与小儿体质调理。
男科：不育症与前列腺增生症 。
老年病：老年脑病（含痴呆、脑萎缩、脑梗）、手足麻木、腿脚无力；
疼痛类疾病：头痛、肩、颈、腰、胃、腹、腿等疼痛，类风湿性关节 炎。