世界肾脏日：慢性肾脏病治疗的十大措施——肾脏病知识科普之六
世界肾脏日：慢性肾脏病治疗的十大措施
——肾脏病知识科普之六
天津大学泰达医院 | 李青
中国成人慢性肾脏病的患病率为10.8%，我国现有上亿人患慢性肾脏病；而中国成人糖尿病总患病率为12.8%，我国的糖尿病人约1.2亿人。也就是说，我国慢性肾脏病患者的人数比糖尿病人少不了多少。
但在人们的认识里，糖尿病人遍地都是，而慢性肾脏病人却没有多少，人们普遍忽视慢性肾脏病的存在。
临床上经常发现，一些人本不是肾脏病比如“腰痛”、“性功能不好”却去肾内科就医，而对真正的肾脏问题比如蛋白尿、血尿、高血压等却视而不见；肾脏出现问题，不去控制危险因素，而是想尽各种办法去“大补”。可以这样说，肾内科是健康误区“污染”最严重的医学专业之一。
为了帮助人们认识肾脏，了解肾脏病，避免误区，也为了迎接世界肾脏日的到来，从今天开始我对慢性肾脏病的知识做一系列介绍。
世界肾脏日（World Kidney Day）是由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立的，定为每年3月份的第二个星期四。
2021年3月11日是第16个世界肾脏日，今年的主题是“与肾病相伴，过健康人生”（Living Well with Kidney Disease）。我今天说说慢性肾脏病怎么治疗。
一
评估病情
慢性肾脏病不是一个疾病，所以说，发现肾脏病，首先要明确病因、评估病情、有无并发症等，根据病情，制定治疗方案。一般病情评估应遵循以下原则：
● 什么病因？
首先要明确病因，是原发于肾脏的疾病比如慢性肾小球肾炎，还是其他疾病引起的肾损害比如糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、痛风性肾病等。肾小球肾炎还有明确是IgA肾病、膜性肾病，还是微小病变型肾病等类型。
一些疾病通过血液化验能确诊，许多疾病可能需要肾穿肾组织病理性确诊。同样的蛋白尿，不同的病因，治疗方法是不一样的。
● 尿蛋白定量是多少？
根据尿蛋白定量能判断病情的严重程度，而且还能评估治疗效果。
比如说，IgA肾病，如果尿蛋白定量＜1g/d，就不需要使用激素，而尿蛋白定量＞1g/d，一般要用激素治疗。
● 血压多少？
一般来说，有没有高血压是判断肾脏病病情轻重的重要指标，血压也是慢性肾脏病治疗的重要靶目标。
● 肾功能如何？
肾功能尤其是血肌酐值是对慢性肾脏病严重程度进行分级的重要指标。比如说，血肌酐＞700µmol/L，或者肾小球滤过率＜15ml/min就诊断为尿毒症。
● 血红蛋白是多少？
肾脏病有急性和慢性之分，肾衰竭也有急性肾衰和慢性肾衰之别。血红蛋白多少、有没有贫血是鉴别急性肾衰和慢性肾衰的重要指标。
举个简单例子，发现血肌酐升高，就意味着肾功能衰竭。但这个肾衰竭是急性形成的，还是慢性形成的呢？一般来说，如果没有贫血，则急性肾衰的可能性大，如果同时有贫血，则慢性肾衰的可能性大。
● 其他指标如何？
肾脏大小如何？是否有钙磷代谢障碍？是否有水肿、心衰等其他并发症。比如说，肾脏长10cm，皮质1.5cm，如果肾脏缩小，或者肾皮质变薄，则意味着肾脏病的病程较长。
二
慢性肾脏病的治疗措施
无论什么原因的慢性肾脏病，总的治疗措施概况起来有三点：治疗病因；控制血压和尿蛋白；对症治疗。而慢性肾脏病治疗目标是：延缓肾损害，避免发展到尿毒症。具体措施包括：
● 控制病因，治疗原发病
控制病因，治疗原发病，才能从根本上控制慢性肾脏病的进展。
原发性肾小球肾炎中，一般来说，IgA肾病，尿蛋白定量＞1g/d需要使用激素；膜性肾病、微小病变型肾病等，尿蛋白定量＞3.5g/d需要使用激素。
IgA肾病，如果尿蛋白定量＞1g/d，而且肾功能受损，还应该在激素的基础上联合免疫抑制剂治疗；膜性肾病需要联合免疫抑制剂治疗。
紫癜性肾炎的治疗措施与IgA肾病相同。
系统性红斑狼疮、系统性小血管炎肾炎等自身免疫性疾病，需要激素联合免疫抑制剂治疗。
糖尿病肾病的根本原因是高血糖，所以要严格控制血糖；高血压性肾脏病的根本原因是高血压，所以需要降压；痛风性肾病应该降尿酸等。
总之，针对病因进行治疗是最有效的治疗措施。
● 严格控制血压
肾脏受损后大都会出现高血压，称肾性高血压，而高血压又反过来加速肾功能的恶化，血压越高，肾功能的恶化越快。
此外，心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因，其中高血压扮演了“最恶”的角色。
而控制血压，是延缓肾功能下降最有效的措施之一，并且控制血压还可以明显减少心脑血管疾病的发生。
研究表明，收缩压平均降低20mmHg，尿毒症的风险降低47%，心血管死亡风险降低39%。
所以，控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。
过去认为，慢性肾脏病有蛋白尿的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下；最新发布的KDIGO指南，推荐慢性肾脏病患者，无论有没有蛋白尿、无论有没有糖尿病、无论年龄，都应该将收缩压控制在120mmHg以下。
在降压药的选择上，应首选ARB（沙坦类降压药）或者ACEI（普利类降压药），二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用。但二者不能合用，只能选择其中一种。
此外，最新上市的沙库巴曲缬沙坦，也有ARB类药物的作用，同时还可以激活利钠肽系统，降压、降尿蛋白和延缓肾损害的同时，兼有控制心衰和肾衰的作用，而且比ARB更安全。
慢性肾脏病的血压非常难控制，除了ACEI和ARB外，常需合用其他种类的降压药，比如长效钙拮抗剂，利尿剂，β受体阻断剂甚至α受体阻断剂等。
● 降尿蛋白
蛋白尿本来是肾脏受损的结果，但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤。尿蛋白量越大，肾功能的恶化越快。
所以，降低尿蛋白，也是慢性肾脏病的核心治疗之一。
蛋白尿的控制目标是尿蛋白定量0.3g/d以下。
在药物选择上，除了上述的沙坦类或者普利类降压药之外，新近上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）比如卡格列净、达格列净和恩格列净，除了降糖之外，也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用。
大量研究已经证实，列净类降糖药除了降低糖尿病肾病的蛋白尿之外，对有蛋白尿的非糖尿病肾病，比如IgA肾病、膜性肾病等，也有降尿蛋白和肾脏保护作用。
目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是糖尿病肾病和合并蛋白尿的非糖尿病肾病的最佳治疗组合。
● 严格控制饮食
慢性肾脏病，首先要低盐饮食，严格控制盐的摄入量，每天5g以下或者更低。
如果出现肾功能下降，还要低盐低脂优质低蛋白饮食，少量摄入蛋白，摄入牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白。
在优质低蛋白饮食的基础上，还可以配合开同（复方α酮酸）治疗，既补充必需氨基酸，减轻肾脏负担，又结合尿素氮，改善蛋白质的代谢。
● 纠正肾性贫血
前期已经介绍，肾功能受损后，会出现肾性贫血。
贫血本身就能加速肾衰竭，并加重心、脑损害。而纠正肾性贫血，也是遏制肾衰进展、预防心脑血管疾病的重要治疗措施。
慢性肾衰竭患者，血红蛋白的控制目标是110~130g/L。
经典的治疗是选择使用促红细胞生成素，静脉或者口服补充铁剂等，最新上市治疗肾性贫血的特效药罗沙司他，效果更好，副作用更小，可以还可以较少铁剂的使用。
● 治疗钙磷代谢障碍
前期已经介绍，肾功能受损后，会出现钙磷代谢障碍，低血钙、高血磷、继发性甲状旁腺功能亢进，引起骨质疏松、病理性骨折、血管钙化、动脉狭窄、皮肤瘙痒等症状。
轻症患者补充活性钙剂和维生素D可纠正钙磷代谢紊乱；重症患者，还要使用静脉维生素D比如帕立骨化醇，以及拟钙剂和降血磷药思维拉姆、碳酸镧等。
● 对症治疗
利尿消肿、纠正酸中毒等。慢性肾脏病水肿会加重心脏负担，诱发心衰，所以要及时利尿消肿。
肾功能下降后，代谢废物蓄积会出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒会加重组织缺氧、诱发高血钾，可能危及生命。所以，也要及时纠正酸中毒。
● 避免滥用药
可以这样说，一部分尿毒症病人可能不是疾病恶化的结果，而是为了治疗肾病或者所谓的“保肾”而滥用药的结果，药物导致的肾损害一直在发生，但常常被忽略。
慢性肾脏病人应尽量减少解热止痛药（非甾体类消炎药）、氨基甙类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。
● 利用肠道排毒作用
大部分代谢废物都通过肾脏排泄，但肾功能下降后，肠道的排毒作用代偿性增加，药用活性炭等吸附剂就是利用这个机理来降肌酐的。
此外，一些新研发的药物比如降钾药利倍卓、降钾树脂，降磷药思维拉姆和碳酸镧等，也是利用肠道“排毒”的机制来发挥降钾作用和降磷作用的。
● 肾脏替代治疗
如果肾脏病加重，已经发展到终末期肾病（尿毒症）后，还要进行肾脏替代治疗，包括血液透析，腹膜透析，肾移植等。
肾移植后的生活质量最好，但标本少、费用高，普通患者往往望而生畏。
血液透析开展的比较广泛，但损害残余肾功能，心脏的负担重，而且每周三次跑医院也影响了患者的工作。
腹膜透析是未被重视的肾脏替代方法。腹膜透析的优势是保护残余肾功能，对心功能的影响小，可居家治疗，腹膜透析机的使用能够保证白天不用再频繁的更换腹透液，不影响工作，而且生活质量高。
疫情期间封闭管理使腹膜透析的优势越发显得突出。推荐卫生素养较高的尿毒症患者选择腹膜透析治疗。