四逆散（一）

四逆散由4味药组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草。枳壳书上都是枳实，而现在一般都是用枳壳。这个方子在最早的康治本里面是没有的，它出现在宋本的第318条，为什么条文排得那么后？宋本一共只有400来条条文，318条已经是接近于后面部分了。因为它讲的是少阴病。从这个方子的药物组成看并不像少阴病的方，少阴病应该讲是一种补的方子，但是此方有一个症状——“手脚冰”，这很像少阴病的四逆汤证，所以它的名字叫四逆散，此方也主要是针对这一点而设立的。

宋本318条讲：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”它的主症只有一个：四逆。这里的“少阴病”，主要还是说疑似少阴病，严格地讲它应该是少阳病。下面的或然症有好多，咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重，这样就有5个了，故其临床应用非常广泛。很多时候不光是根据一个主症，有的人长期咳嗽不好的，用四逆散治好了；有的人心悸长期不愈，但有手凉，同时出现腹证，腹直肌紧也用四逆散，加上桂枝，这样也把它治好了；有的人小便不利，这个小便不利就很多了，膀胱炎症、尿道感染这一类有的非常难治，特别有的妇女检查为尿道膀胱综合征，这些经常就是用四逆散加茯苓进行治疗，效果也非常好。“或腹中痛”，腹中痛涉及的面就更多了，不仅仅是消化道的，甚至结石，包括肾结石在内，用四逆散加附子，后人往往四逆散和大黄附子汤一起用，效果也非常好，特别是对肾结石。

“或泄利下重”，就是长期的直肠炎、结肠炎、结肠溃疡这一类非常顽固的腹泻，假如是四逆散证的话，用四逆散效果也特别好。比如浙江的范文甫是一个经方家，黄煌老师也非常赞赏他。他运用四逆散治疗顽固的痢疾，效果非常好。他应用时，一般加薤白。薤白有两个作用：一个是治胸痹，如瓜蒌薤白白酒汤；一个就是治泄利下重，加在四逆散里面，假如碰到一个患者的脉象有弦紧、四肢冷、泄利下重，人不是很虚，前提条件不是虚的证，就可以用四逆散加薤白，能取得很好的效果。

范中林治疗小便不利，有的患者拖了好多年，小便点滴难出，他往往根据手脚凉，脉象沉紧，再加上小便困难、小腹胀痛，喜欢用四逆散加上茯苓。他讲小便不利，四逆散加茯苓，再加桔梗，效果特别好。在范中林医案里面可以看到好多例都是用这个方子治疗，他非常拿手。所以说，四逆散的应用非常广泛，大家都要慢慢地把它学起来，以后用在自己的临床上。

四逆散的治疗目标不仅仅就是一个四逆一一手脚冷。这个冷也是有程度的，它不像厥冷，手脚冷得刺骨，而就是不温。比不温还要冷一点，是凉。但比凉还要稍微浅一点，即冷和凉之间，四肢出现这样一种状态。同时它还针对很多方面，其中最常见的并不是刚才提到的那些或然证，而是一种心情不适这一类的神经精神方面症状。腹部的弹力中度以上，这个非常重要。四逆散的“四逆”并不是四逆汤的“四逆”，并不是虚证。腹部的弹力，假如分五分的话，它起码是三四分的。腹皮呢？整个腹皮比较紧。这里用了芍药，同时还有柴胡，是主药，所以它应该看作是大柴胡汤和小柴胡汤之间的一个方子。也有胸胁苦满，其苦满的程度也在这两个方证之间。还有心下痞、不硬，这是气痞，气机停滞在这里。特别典型的就是两条腹直肌好像木棍一样，从肋弓下一直拉到耻骨这么长，都有两条棍子一样夹在肚脐的两边，有的比较轻一点，到肚脐旁边就断了。其实就抓住腹肌弹力中度以上、胸胁苦满、腹直肌好像两根木棍一样这三点。

四逆散的应用范围，假如用西医的病名讲，就多得不得了，特别是神经系统的疾病，如癔症、神经质、癫痫和神经过敏症。肩膀的酸痛，特别是肩膀这部分，跟四逆散证有很大的联系，跟柴胡剂证都有联系，大柴胡、小柴胡证都有肩膀不舒服。还有消化系统的疾病，如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃酸过多、胃溃病、阑尾炎、急慢性结肠炎、直肠炎、直肠溃疡等，还有呼吸系统的肺结核、急慢性的气管炎哮喘，还有鼻炎这一类五官科的病，四逆散也都会用得到。我们知道了这样一个疾病谱的范围，有时候心里就有点数了。这些只要熟悉而不要求记住，记是记不完的，假如记住了，反而受它控制，不能够随证治之了。

随证随什么证呢？第一个是手凉，第二个是腹部两条像棒一样的腹直肌痉挛，还有腹肌弹性是中度以上的，还有胸胁苦满，这几个是最重要的。至于它应用在哪个病，那就很多很多，我们只要知道一个范围，知道这种状态。

举个例子来说明四逆散临床上的应用思路及临床效果。这已经是十几年前的事了。一个姓施的男性患者，35岁，肾结石造成的绞痛已经7天了。B超检查说他右肾积水，输尿管以上感到膨胀，具体的狭窄部分看不到，但是根据上面的积水，认为可能是第二狭窄部分卡住了。患者痛得不得了，两次注射杜冷丁，但是依然发作，医院已经多次要求患者准备手术。患者总觉得中医针灸有办法，所以经邻居介绍，夜里由别人背到我家里来诊治。患者就在别人的背部嗯啊嗯啊地叫，已经带了棉被，做好了不方便就在门口走廊夜宿的打算。他们进来以后，就把棉被铺在我的沙发上，患者躺下，其中等身材，脸色苍白，阵发性疼痛，频频发作，发作时痛得不得了，还冷汗淋漓，手脚冰冷。腹诊比较困难，只有候其不痛时才能进行，右侧胆区有叩痛，右边的肾区有积水，轻轻敲一下就痛得不得了，这个位置和胆区距离近，也可以看作是胸胁苦满。腹壁紧，两条腹直肌就像两条木棍一样，从上面肋骨弓一直延伸到耻骨，这就是非常典型的四逆散证。平时遇到患者不怎么疼痛的时候，我一般都是用等量，即柴胡10g，白芍10g。而这患者就不是，柴胡10g，生白芍30g，枳壳15g，甘草10g。这样先给他开了方，让他赶紧找人去药店抓药。

紧接着就给他针刺，这种情况下，针刺就显示出了它的优势。耳郭上针神门、交感、肝俞、肾俞这4个穴位。针刺之后，感觉就像气球被放掉气一样，整个人就松下来，不痛了。不痛之后的第一件事情就是要小便，当时为了保险起见，起针之后把小的揿针埋在穴位上，压刺，压痛点很明显压下来，让他回家自己有空就压一下。好了，这么厉害的病，一下子就缓解了。痛的时候，全家人的心都揪着，医院让做手术，大家总觉得做手术是个大事情，怕手术，现在一针就不痛了，假如药再吃下去有效了，那多好。大家应该知道这就是管子被塞住了一点，走下去了就好了。芍药防止痉挛，使其放松，而不是排石，假如是用排石的方法拼命加压的话，有可能还卡在里面，若是痉挛的那个地方放松了，舒张开了，堵住的结石就自己掉下来了。患者离开时候的情况和来时大不一样，来的时候被人背着，哇哇一直叫；离开的时候，他自己把棉被卷起来，背在背上，一句话也不说，感觉没事了一样，自己走下楼。

3天以后，患者独自来复诊，满脸笑容，说已经很好了，回家解了很多的小便，肾绞痛这几天都没有发，石头排也没有排出来。我说有时候排出来也不知道，可能已经排掉了。目前不痛了，我让他过段时间再去做一个B超。这个患者复诊时，两条腹直肌紧张的状态已经到上腹部了(原来是从肋骨弓一直到耻骨)胆区还有叩痛，肾区没有叩痛，叩的时候不是背部疼痛而是右边的腹部疼痛，肚脐旁边以及上腹部疼痛，原来肾区积水轻敲很痛，现在后面敲上去也感觉不到痛，但是胆区还有叩痛，于是就把原方的量减掉了，柴胡10g，芍药10g，枳壳10g，甘草10g。

1周以后，他打电话过来说B超已经做了，积水没有了，石头好像也没有看到，那个狭窄部位即使在，一下子也看不出来。他说什么时候有情况再来看。我让他按照这个方子多吃几天。这个事情过去了十几年后，他带一个亲戚来我诊所看病，他站在那里问：“你认识我吗？”我早忘记了。他说这些年都没有再发作了。我说你自己要小心，要多喝水。

医生就是通过这些成功病例，对中医、对针灸有了信心，当这些病例摆在你面前的时候，你不相信也会被事实所征服了。有本书叫《行医的金科玉律》，是19世纪美国著名医学家奥斯勒写的，他说，医生都可以从每一个患者身上看到医学的奇妙，当出现这种非常奇妙的生命体治疗现象的时候，你会对自已的事业感到热爱。所以我觉得，虽然当时我半夜被吵醒。但后来看到他经治后不痛了，心里别提有多高兴。这个患者的丈母娘一直跟着他，她自己不看病，但后来却带好多人来看。有一次我问她：“看你经常到这里来，也不看病。怎么，这些人都是你亲戚吗？”她说：“我是帮你介绍，专来治肾结石的就有11个人，各种亲戚，好多人。”我问她效果怎么样，她说有一个后来做手术了，其他都很好，疗效也快。后来我把这些人的情况都补充记录下来，弥补了之前没有联系电话，无法知道疗效的情况。她都一一叙述，我们都仔细记录下来，还进行了录像，很有意思。像这样，我也不是采用固定的方法治疗，有时候肾结石出现一种恶寒，往往就不是这个方子；有时候不仅仅是手冷，痛起来可能全身都恶寒，大便秘结，很多时候用大黄附子汤和芍药甘草汤，我在《中医人生》里面也写了很多。