《多排螺旋CT时代腹内疝的影像诊断：影像与手术对照》全文翻译
翻译原文：Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, et al. Internal Hernias in the Era of Multidetector CT: Correlation of Imaging and Surgical Findings. Radiographics. 2016; 36 (1) : 88-106.初译：杨先春1，王皆欢2，赵瑞3，黎良山4 ，杨婧5审核：侯丽花6，译者单位：1 武汉科技大学附属汉阳医院放射科； 2山东省济宁医学院附属医院影像中心；3南京中医药大学附属江苏省中医院放射科；4嘉兴市中医院放射科；5自贡市第一人民医院影像科；6济宁市第一人民医院放射科。
摘 要腹内疝的体征和症状具有非特异性，其临床诊断困难。很多类型的腹内疝已被命名：十二指肠旁疝、小肠系膜疝，大网膜疝，小网膜囊疝，横结肠系膜疝、盲肠周围疝、乙状结肠系膜疝，镰状韧带疝、盆腔内疝，Roux-en-Y吻合术后疝。腹内疝是外科急症，可发展为肠绞窄和缺血。准确的术前诊断对于恰当的治疗至关重要。目前多排螺旋CT以其薄层轴位图像、高质量的多平面重建及三维图像对腹内疝术前诊断有重要作用。腹内疝在多排螺旋CT的诊断要点包括检测肠袢、识别疝环、分析周围结构异常位移和疝环及疝囊周围重要的血管。每一步多排螺旋CT可显示特异性表现。疝囊征提示几种类型腹内疝的肠袢。疝环内肠系膜血管的纠集、充血和扭曲在多层螺旋CT，尤其是运用多平面重建时，可清晰的显示。对于腹内疝的明确诊断，分析疝环周围解剖标志物的移位尤其重要，薄层图像可以提供所需信息。也有必要详细了解各种类型疝的解剖、病因和影像学标志。熟悉腹内疝的多排螺旋CT表现有助于准确、详细的术前诊断。
教学要点■ 目前，多排螺旋CT是腹内疝的首选影像检查方法。薄层轴位图像和高质量的多平面重建（MPRS）可提高正常解剖结构和疾病的辨识度，增加诊断的准确率。此外，如VR成像等三维（3D）成像，有助于了解疾病表现及优化手术方案。■ 根据疝环类型，腹内疝分为三大类：（a）正常的孔，（b）异常的腹膜隐窝或腹膜后陷凹，以及（c）肠系膜或腹膜内异常开口。■ 大部分肠系膜和腹膜由两层腹膜构成。异常开口可能出现在仅一层腹膜层或双层腹膜。与肠系膜或腹膜韧带异常开口相关的腹内疝根据缺损程度分为：（a）肠系膜间型或窗型，累及双层腹膜；或（b）经肠系膜型或袋型，累及单层腹膜。■ 疝囊征强烈提示腹内疝诊断。然而，不是所有类型的腹内疝都可见该征象。只有经腹膜后异常孔道的腹内疝或经肠系膜型腹内疝可见疝囊结构。■ 腹内疝的确诊需要识别周围结构的异常移位以及疝环和疝囊周围重要的血管。详细了解各类腹内疝的标志性征象是诊断的关键。
前 言Meyers等人（1）将腹内疝定义为腹部脏器通过腹腔内开口突出，但是，不是所有腹内疝都是严格意义上的位于腹膜内。腹内疝的孔可以是先天性或后天性。先天性疝环包括正常的孔道或者异常的腹膜隐窝或腹膜融合异常导致的陷凹，而后天性疝环多由创伤、炎症或手术所致。大多数情况下，囊内容物是小肠肠管。根据既往报道，大约4%腹内疝可引起急性肠梗阻（2）。腹内疝的临床体征和症状呈非特异性表现，与腹部其他疾病表现重叠。最常见的临床症状为恶心、呕吐、腹痛、腹胀（3）。患者可出现一系列广泛的症状，从无症状到急性小肠梗阻的症状。腹内疝偶尔表现为自发缓解，导致出现间歇性症状。因此，腹内疝准确的临床诊断困难。作为急腹症强大的诊断工具，MDCT已经确立了其地位，这也适用于腹内疝的诊断。虽然越来越多的腹内疝的特征性CT表现已经见于报道，但这些报道大部分是个案报告。少量的综述文章（4 - 8）和科学研究（9 - 13）也有发表。本文对腹内疝的多排螺旋CT诊断方法进行了概述，着重于重要血管的识别。此外，介绍了不同类型腹内疝的在多排螺旋CT上的特异性表现。还讨论了多排螺旋CT的实用性以及影像与术中表现的相关性。分 类相对公认的分类方法是由Ghahremani和Meyers（14）提出的（4）。该分类中，腹内疝分类如下：十二指肠旁疝、Winslow孔疝、乙状结肠间疝、盲肠周围疝、盆腔和膀胱上疝、经肠系膜疝、经大网膜疝。然而，这种分类既不充分系统，也不全面。修改后的分类和命名如图1所示。疝的类型通常根据疝环的位置命名。小网膜囊疝、盆腔内疝、Roux-en-Y术后疝例外，这些疝可累及不同的疝环。
图1.腹内疝解剖位置示意图：1 =十二指肠旁疝，2 =小肠系膜疝，3 =大网膜疝，4 =小网膜囊疝，5 =横结肠系膜疝，6 =盲肠周围疝、7 =乙状结肠系膜疝，8 =镰状韧带疝，9 =盆腔内疝。（Roux-en-Y吻合术后疝未显示。）根据疝环类型，腹内疝分为三大类（表1）：（a）正常的孔，（b）异常的腹膜隐窝或腹膜后陷凹，以及（c）肠系膜或腹膜异常开口。该分类对于规范影像诊断方法非常重要。表1：根据疝环类型腹内疝分类疝环类型疝分类正常的孔Winslow孔疝（小网膜囊疝型）异常腹膜隐窝或腹膜后陷凹十二指肠旁疝盲肠周围疝乙状结肠间疝（乙状结肠系膜疝亚型）大多数类型的盆腔内疝（阔韧带疝除外）肠系膜或腹膜异常开口小肠系膜疝大网膜疝大多数小网膜囊疝（Winslow孔疝除外）横结肠系膜疝经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝（乙状结肠系膜疝亚型）镰状韧带疝阔韧带疝（盆腔内疝的类型）Roux-en-Y吻合术后疝（胆总管空肠吻合口疝）大部分肠系膜和腹膜韧带由两层腹膜组成。异常开口可出现于单腹膜层或两层腹膜。与肠系膜或腹膜韧带异常开口相关的腹内疝根据缺损程度分为（图2）：（a）经肠系膜间型或窗型，如累及双层腹膜；或（b）肠系膜间型或袋型，如累及单层腹膜。
图2. 与肠系膜或腹膜韧带异常开口相关的腹内疝。图（a）示经肠系膜型或窗型，由双层腹膜缺失所致；肠系膜型或袋型（b），由单层腹膜缺失所致。据报道十二指肠旁疝是腹内疝最常见的类型（1）。然而，最近术后腹内疝的报道越来越多，特别是Roux-en-Y吻合重建术后（6,9）。经肠系膜疝是目前最常见的类型，即使是Roux-en术后疝也被排除在外（15）。因此目前各种类型疝的发生率难以确定。MDCT 技术对于临床医师来说，腹内疝因其非特异性的体征和症状，是一个诊断困难的疾病。CT的临床应用不仅可以检查腹部，而且有助于使用先进的诊断程序（16）。然而，在多排螺旋CT使用前时期，确诊仍然困难。目前，多排螺旋CT是腹内疝的首选影像检查方法。薄层轴位图像和高质量的多平面重建（MPRs）可增加正常解剖结构和疾病的辨识度，提高诊断的准确率。此外，如VR成像等三维（3D）成像，有助于了解疾病表现和优化手术方案。除非有禁忌症，需要应用静脉内注射对比剂来排除其他原因导致的小肠梗阻。对比增强检查可用于评价疝出肠段的血流和小肠绞窄的严重程度（17）。此外，静脉对比增强CT可显示通过或进入疝环的肠系膜血管以及周围结构的重要血管，这有助于腹内疝的明确诊断和类型鉴别。CT平扫可用于检测反应性充血的高密度肠壁，与静脉注射对比剂后的强化程度对比（17）。尽管动脉期相和改良CTA在肠系膜动脉的评估上也有很大价值，但门脉期相是最重要的，它在肠系膜血管的显示上有优势，并且可以更好的评价肠壁本身的异常（18）。口服对比剂的使用仍存有争议。水溶性对比剂的使用不仅有助于识别梗阻部位和程度，而且具有治疗效果，特别是对有粘连性小肠梗阻的患者（19,20）。然而，口服对比剂的使用常伴有病人的不适和患高位肠梗阻风险。此外，在增强CT上，相对于正常强化的肠壁，梗阻肠腔内低密度的液体和气体本身有很好的对比度，口服对比剂会造成肠腔内对比模糊（21）。因此，有学者认为CT检查前常规使用口服对比剂是没有必要的（8,21,22）。由于本文中CT图像是从多个机构收集，这些病例的多排螺旋CT扫描方案略有不同。例如， 64排CT扫描参数（光速 VCT; GE医疗、Milwaukee、Wis）如下：管电压,120 kVp；信噪比，5mm准直器上9.88HU；管电流，变量；探测器的配置，64排，0.625-mm层厚；光束准直宽度40mm；旋转时间，0.5秒；螺距，0.988；显示视野，32cm；重建算法，自适应统计迭代重建（Asir；GE医疗）30%。扫描范围：从膈顶至坐骨结节。先行CT平扫，后行CT多期增强扫描，除非有禁忌症。300-370mg碘/ml非离子型碘对比剂，剂量为600mg/Kg体重，静脉注射，注射速率2–5ml/s。多期增强扫描包括动脉期、静脉期，如有必要，包括延迟期。采用团注示踪程序，触发阈值（超过基线150HU）后20s，在腹主动脉水平进行动脉期扫描。门静脉期和延迟期分别于注射对比剂后70s和180s自动开始扫描。所有患者均未使用口服或直肠灌肠对比剂。常规获取轴位重建图像（层厚5mm，层距5mm）和冠状位MPR图像（层厚3mm，层距3mm）。在某些情况下，获取轴位薄层重建图像和3D图像，附加MPR图像。多排螺旋CT诊断方法步骤1：发现肠袢机械性小肠梗阻是腹内疝最严重的情况。腹内疝的小肠梗阻经常是闭袢性梗阻，一段小肠嵌顿在相邻的两个点。在CT上，闭袢的直接征象是一个U形或C形扩张积液的肠袢，伴有向梗阻点轮辐状拉伸、增粗的肠系膜血管（23）。腹内疝闭袢一个极为有用的征象是囊状外观，这表明集聚的小肠袢被包裹在疝囊内。囊状外观是诊断腹内疝的强有力证据，但是这种表现并不是在所有类型的腹内疝都能见到。囊状表现只能在腹膜后异常陷窝形成的腹内疝或者肠系膜内疝中观察到（图3）。
图3.腹内疝的囊状表现。图示腹膜后异常陷窝或凹陷形成的腹内疝（a）和肠系膜内或袋状腹内疝(b)。闭袢性肠梗阻是一种非常危急的情况，因为它很容易发展成肠绞窄和肠缺血。所以，在本步骤中，需要对肠绞窄是否存在及其严重程度做出评估（17，23）。步骤2：识别疝环小肠、肠系膜脂肪和闭袢血管的聚集是疝环的直接征象，MPR CT有助于识别这些聚集的结构。疝环内可见充血水肿和扭曲的肠系膜血管，这也对发现疝环有帮助。然而，这些征象反映了肠绞窄，并不是腹内疝的特征性表现（23）。由于需要手术修复防止复发，因此必须要识别疝环。步骤3：分析周围结构和重要血管移位腹内疝的明确诊断需要识别疝环和疝囊周围结构及重要血管的移位。详细了解不同类型腹内疝的标志是诊断的关键。即便是多排螺旋CT也不能显示肠系膜和腹膜，除非在腹水的衬托下，可以显示其轮廓。然而，通过追踪血管，放射科医生可以粗略估计肠系膜和腹膜韧带的位置（表2）。了解不同肠系膜和腹膜韧带中的血管走行，可以帮助我们识别腹内疝的重要血管。表2：各种肠系膜和腹膜韧带的标志血管肠系膜或腹膜韧带标志血管肝胃韧带胃左动静脉、胃右动静脉肝十二指肠韧带肝动脉、门静脉、胆管大网膜胃右、胃左大网膜动静脉的大网膜支肝镰状韧带闭塞的脐静脉（圆韧带）、镰状动脉、脐周静脉小肠系膜肠系膜上动静脉升结肠系膜右结肠动静脉、回肠结肠动静脉横结肠系膜结肠中动静脉降结肠系膜肠系膜下静、左结肠动静脉乙状结肠系膜乙状结肠动静脉、直肠乙状结肠静脉、直肠上动静脉子宫阔韧带卵巢和子宫动静脉的输卵管支和卵巢支手术修复手术修复的第一步是复位。复位后，应该密切观察疝内容物缺血征象，随后切除无活性部分（24）。为了防止复发，通常封闭疝环。如果疝囊内没有重要器官，有时需要从疝口到到游离缘横断开周围结构。因为可能发生像门静脉栓塞这样的并发症，Winslow孔不会常规关闭（25）。传统上，腹内疝通过开腹手术修复。最近，腹内疝患者选择的腹腔镜手术已经展现出其优势，相比于传统开腹手术，住院时间更短、更美观和更少的术后并发症（26）。十二指肠旁疝十二指肠旁疝是指小肠疝入先天性十二指肠旁隐窝。虽然这个区域有很多隐窝，其中两个特别重要，可引起十二指肠旁疝（27）：（ a）十二直肠旁Landzert陷窝，引起左侧十二指肠旁疝；（b）肠系膜壁Waldeyer陷窝，引起右侧十二指肠旁疝（图4）。左侧十二指肠旁疝的发生率大约是右侧十二指肠旁疝的3倍（1,28,29）。
图4. Landzert陷窝和Waldeyer陷窝.肠系膜下静脉（IMV）和左升结肠动脉走行于Landzert陷窝的前内侧缘. 肠系膜上动脉（SMV）和肠系膜上静脉走行于Waldeyer陷窝的前内侧缘。左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝是小肠疝入Landzert陷窝的疝，Landzert陷窝是位于降结肠系膜后异常的先天性腹膜陷窝（29）。这种陷窝是由于部分降结肠系膜未能与后面的壁腹膜融合所形成的（27）。据报道，Landzert陷窝的发生率约2%（1）。在多排螺旋CT上，左肾旁前间隙见一簇呈囊状表现的小肠袢。位于Landzer陷窝前内侧缘的肠系膜下静脉和左结肠升动脉是标志性血管。在这些解剖标志中，辨认肠系膜下静脉既简单又重要。在左侧十二指肠旁疝，肠系膜下静脉位于疝环前内侧，被小肠包绕。三维CT门静脉血管成像有利于理解疝口和肠系膜系下静脉的立体关系（图5）。有时可遇到无症状的左侧十二指肠旁疝（图6）。
图5.女性，35岁，左侧十二指肠旁疝患者，表现为左下腹痛。(a) 横断位增强CT示，在左肾旁前间隙，小肠疝入囊内（箭头）。肠系膜下静脉（箭）位于疝囊的前内侧边缘。(b) 3DCT血管造影门静脉期显示疝口（绿箭）的肠系膜血管走行于肠系膜下静脉（蓝箭）后方。手术证实，疝入的空肠位于Treitz韧带（未显示）左缘一个拳头大小的囊内。(病例由Sakae Nagaoka, MD, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo, Japan.提供)
图6.男性，54岁，无症状，检查中偶然发现左侧十二指肠旁疝。为检查肝硬化进行的CT增强检查横断位图像表现为肠系膜下静脉（箭）左后方的囊状肿块（箭头）。无需手术。右侧十二指肠旁疝右侧十二指肠旁疝常发生于Waldeyer陷窝。Waldeyer陷窝是由于升结肠系膜未能与后壁腹膜融合而形成的。未旋转的小肠是右侧十二指肠旁疝最常见的疝内容物。右侧十二指肠旁疝在多层螺旋CT上常表现为囊状外观。Waldeyer陷窝位于十二指肠水平段的下方，小肠系膜根部的后方。肠系膜上动脉和肠系膜上静脉沿着Waldeyer陷窝游离缘的前内侧走行，这是多排螺旋CT检查中非常有用的疝环标志物（图7）。此外，由于Waldeyer陷窝向右、向下延伸至升结肠系膜，右结肠静脉经常被疝出的小肠向前推移（29）。如果小肠未旋转，肠系膜上静脉将比肠系膜上动脉更偏左侧和腹侧，此时不能看到正常的十二指肠水平段（22,28,29）。
图7.男，87岁，右侧十二指肠旁疝患者，腹胀1天。(a) 横断位CT平扫图像显示位于肠系膜上动、静脉（箭）后外侧的近段空肠（箭头）。(b) 复位术后照片（左前外侧观）显示Waldeyer陷窝 (箭)位于小肠系膜根部后方 (蓝*)， 壁腹膜前方 (黄*)。已缝合疝环。F=表示术者手指, 绿 * =横结肠系膜. (病例由Shinpei Ishikawa, MD, Perfect Liberty Hospital, Tondabayashi, Japan.提供)小肠系膜疝小肠系膜疝是通过或进入小肠系膜的缺口形成的疝。解剖学上，小肠系膜连接空回肠和后壁腹膜，并从Treitz韧带延伸至回盲部，包含肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及其分支（30）。肠系膜缺口通常出现在末端回肠或Treitz韧带附近（1）。小肠系膜疝分为两种类型：（a）经肠系膜疝，累及双层腹膜；（b）肠系膜内疝，累及任意单层腹膜。经肠系膜的内疝是最主要的类型。影像学上，这种内疝既不显示囊状影，也不显示任何有用的重要血管。此外，经肠系膜疝由于肠扭转会变得更复杂。区分经肠系膜疝引起的小肠梗阻与其它原因引起的小肠梗阻是很困难的，尤其是粘连带和肠扭转引起的肠梗阻（4,10）。据报道，经肠系膜疝有用的CT表现包括小肠袢的聚集和肠系膜血管的异常，例如血管的拥挤、拉伸和充血，以及肠系膜主干向右侧移位 （10）。利用3D显像来理解小肠系膜的缺口和嵌顿肠管的关系是有可能的（图8）。
图8.女性，59岁，经肠系膜疝患者，有右下腹痛的病史。（a）横断位对比增强CT显示放射状分布的聚集、充血和扭转的肠系膜血管（箭），没有观察到囊。（b，c）CT VR图像显示封闭的小肠（b图中蓝箭）位于腹膜腔的腹侧部分。聚集的肠系膜血管通过末端回肠（c图黄箭）系膜的缺口（c图绿箭）。（d）术中照片（前面观）显示封闭的小肠（蓝箭）通过末端回肠（黄箭）系膜直径19公分的缺口（绿箭）。约190cm长的坏疽小肠被切除，缝合缺口。（图8a-8c 由Sakae Nagaoka, MD, Japanese Red Cross Medical Center,Tokyo, Japan, and Chikara Shirata, MD, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Tokyo, Japan提供；图8d经允许调整并重新打印，来自于第31篇参考文献。）肠系膜内疝，也称作肠系膜袋状疝，是很少见的。据报道，这种类型疝主要发生在儿童。报道的CT表现包括小肠聚集封闭在疝囊内及肠系膜上动静脉的移位（32）。通过阑尾和Meckel憩室系膜缺口的经肠系膜疝，只有一例被报道过（33，34）。大网膜疝大网膜疝是通过或进入大网膜的腹部缺口形成的。解剖学上，大网膜悬挂在胃大弯和十二指肠近端部分，像围裙一样覆盖小肠，连接在横结肠上方（35，36）。大网膜由两叶组成，每叶由两层腹膜构成。成人的前后两叶通常粘附在一起。引起疝的缺口易发生在大网膜的右侧或左侧（37，38）。在大多数病例中，疝出的肠管通过两叶大网膜（即4层腹膜）。经大网膜疝通常指的是这种类型。经大网膜疝的多排螺旋CT表现通常与经肠系膜疝是完全相同的。但是，小肠闭袢没有囊袋状表现，位于腹膜腔的最前部是其特征性的表现，因为经大网膜疝的方向通常是由后向前的。胃网膜左或胃网膜右血管的网膜支是走行进入围裙样大网膜的标志。因此，在多排螺旋CT检查中，一旦发现疝环，其周围垂直走行的网膜血管有助于经网膜疝的诊断（39）（图9）。
图9.男性，51岁，经网膜疝患者，腹痛进行性加重。横断位对比增强CT显示充满液体的小肠袢（箭头）和疝囊内聚集的肠系膜血管以及脂肪（黑箭）。嵌顿的小肠和疝环周围也可见网膜血管(白箭)。手术证实为经网膜疝（经允许调整并重新打印，来自于第40篇参考文献。）小网膜囊疝小网膜囊是原始右侧腹膜腔特有的残留，是由于胎儿发育过程中上腹部内脏的旋转所形成。Winslow孔是与残余的腹膜腔唯一的交通。小网膜囊周围的器官左侧是脾脏，前方是胃，右侧是十二指肠近端部分，下方是横结肠，后方是胰腺（35,41）。尽管有一些腹膜韧带连接这些器官，小网膜、大网膜、横结肠系膜仍是重要的疝环位置（图10）。
图10小网膜囊周围结构的矢状图（左侧面观）网膜孔、小网膜、大网膜、横结肠系膜是小网膜疝潜在的孔道。横结肠位于大网膜的后上方、横结肠系膜的前下方。根据疝环，小网膜囊疝可分为几种类型（42）。在手术之前，需要识别疝环和疝的类型。除了复合型小网膜囊疝，多排螺旋CT上通常可观察到小肠袢位于小网膜囊内，伴有胃向前移位。Winslow孔疝Winslow孔疝是内脏通过Winslow网膜孔进入小网膜囊。它是小网膜囊疝中最常见的类型（36）。这种类型是先天性的，因为Winslow孔是一种正常的解剖结构。最常受累的器官是小肠，但是，末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠和胆囊也可受累（43）。Winslow孔位于肝尾状叶的下方，下腔静脉的前方，十二指肠第二段的上方，肝十二指肠韧带的后方，其中肝十二指肠韧带中包含肝动脉、门静脉和胆总管（30,44）。在多排螺旋CT上可见疝入小网膜囊内的器官呈鸟嘴样指向Winslow孔。当小肠或大肠受累时，肠系膜血管出现在下腔静脉和门静脉之间，这也是有诊断意义的（25）（图11）。也可在门静脉系统的VR图像上看到前方被疝入器官挤压的门静脉 （45）。
图11 . 男性，74岁，Winslow孔疝患者，伴有间歇性腹痛。（a）横断位对比增强CT图像显示下腔静脉（黒箭）和门静脉（白箭）之间的肠系膜血管和一簇小肠；（b）小肠（橘色）的VR CT图像，静脉系统（黑色）和门静脉系统（亮蓝），显示一小段肠管通过Winslow孔进入小网膜囊上隐窝（箭）。在放入一个长的鼻肠管后，内疝自动减轻。（病例由Shigeru Furui, MD, and Asako Yamamoto, MD, Teikyo University School of Medicine, Tokyo, Japan提供）其他类型小网膜囊疝腹内疝通过小网膜、大网膜或横结肠系膜，也可能与小网膜囊疝表现一样。这是通过腹部肠系膜或腹膜韧带疝的特征性表现。通过小网膜疝入网膜囊的疝非常罕见（46）。小网膜是由相邻的肝胃韧带和肝十二指肠韧带两部分组成（30）。肝胃韧带覆盖小网膜囊的前方，连接胃小弯和十二指肠近端与肝脏（36）。解剖标志是沿胃小弯侧走行的胃左、右动静脉。肝十二指肠韧带形成小网膜右侧缘。在这种类型中，疝环位于胃左或胃右血管的上方（图12）。
图12.男性，44岁，小网膜囊疝患者，表现为急性腹痛。（a）轴位增强CT显示聚集的肠系膜血管和脂肪（白箭）相交于胃远端（黑箭）和右胃动脉（箭头）。同时看见胃远端的牵拉和变形。（b）透明容积CT图像显示一簇小肠（箭头）在小网膜囊，呈鸟嘴状（箭）指向胃小弯（S）。手术证实疝出的小肠通过小网膜的缺口疝入小网膜囊内。（病例由Yasuhito Iseki, MD, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka,Japan提供）如果大网膜前叶与后叶没有完全融合，它们之间的间隙与小网膜囊是连续的，仅经大网膜一叶的疝归类为小网膜囊疝（图13）（47）。
图13. 女性，75岁，经大、小网膜的复合型疝患者，表现为上腹痛。（a）轴位增强CT显示在腹膜腔前部的肠袢（箭头）。（b、c）斜位MPR CT 显示位于横结肠（图b，黑箭）下方和胃右静脉上方（C图，白箭）的疝环（箭头）。（d）术中照片（前面观）显示小网膜前方嵌顿的小肠（蓝箭）。*=大网膜前叶，D=十二指肠，L=肝，S=胃。（e）术中照片（前面观）翻开大网膜显示小肠（蓝箭）进入大网膜后叶（*）缺损处（绿箭）。大约60厘米疝出的小肠扩张和充血，但没有缺血坏死，因此没有切除疝内容物。切开大网膜并缝合小网膜缺口。（病例由Atsuo Imagawa, MD, Bell Land General Hospital, Sakai, Japan.提供）经横结肠系膜的小网膜囊疝通常被归类为横结肠系膜疝。这种类型的疝在“横结肠系膜疝”的部分进行阐述。在多排螺旋CT中一个重要的表现是Winslow孔正常，这是小网膜囊疝而不是Winslow孔疝（48）。复合型小网膜囊疝小网膜囊疝相关的开口不是单向的。在一些罕见病例中，疝出的肠管通过一个开口而不是入口点，从较小的囊中退出，进入较大的腹膜腔内（图13）。已经有多个复合出、入口疝报道（42,47,49,50）。横结肠系膜疝横结肠系膜疝是经过或进入横结肠系膜异常缺口的疝。在解剖学上，横结肠系膜从后腹膜将横结肠悬吊起来，其内包含结肠中动脉和静脉（30、35）。近年来，越来越多的Roux-en-Y吻合术后横结肠系膜疝被报道（9,15），这部分在另外一个部分阐述（“Roux-en-Y吻合术后疝”）。然而，没有胃旁路手术病史的横结肠系膜相关疝罕见。根据缺损程度，横结肠系膜疝分为两种类型：（a）经横结肠系膜型，出现横结肠系膜完全缺损可以提示诊断；（b）横结肠系膜间型，仅存在横结肠系膜后层腹膜的缺损可以提示诊断（51）。大多数病例是经横结肠系膜型。在这种类型的疝中，突出的小肠进入小网膜囊内，除非缺损与以前的手术有关（42,48,51）。在横结肠系膜内型疝中，疝内容物都被横结肠系膜包裹，可以观察到一个囊状表现。在经横结肠系膜疝中，疝内容物使前下方的横结肠向前、向下移位（48）。盲肠周围疝盲肠周围疝是疝入异常的盲肠旁隐窝的疝。盲肠周围四种隐窝命名为：回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝和结肠旁沟。此外，在旋转和腹膜融合过程中，不同个体可能出现额外的隐窝。所有这些隐窝都是潜在的疝环（52）。除了这些先天性的隐窝，后天情况如粘连可导致盲肠周围疝（53）。然而，诊断特征与手术治疗没有差异（4）。盲肠周围疝的CT表现具有特征性。在CT上，可见一个囊状改变，疝囊使盲肠和升结肠向前或向内侧移位（54）（图14）。
图14。女性，83岁，盲肠周围疝患者，恶心、右下腹痛1天。（a）轴位增强CT显示嵌顿的肠管呈囊状表现（箭头），使升结肠向内侧移位（箭）。（b）斜位MPR CT图像清楚显示疝环（箭）。腹腔镜手术显示疝囊内嵌顿的肠管位于升结肠外侧。（病例由 Keigo Yasumasa, MD, JCHO Osaka Hospital, Osaka, Japan.提供）乙状结肠系膜疝乙状结肠系膜将乙状结肠悬吊在后壁腹膜。乙状结肠系膜疝的发病机制和分类有些混乱。根据Benson and Killen报道，乙状结肠系膜疝可分为三种类型（55）：经乙状结肠系膜型、乙状结肠系膜内型和乙状结肠间型。经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝是通过或进入乙状结肠系膜本身的异常缺口形成的疝。经乙状结肠系膜疝的定义是疝通过乙状结肠系膜的完整的两层腹膜的缺口，因此不存在疝囊。乙状结肠系膜内疝是进入仅一层腹膜的异常缺口的疝，因此疝内容物被乙状结肠系膜包裹在疝囊内。另一方面，乙状结肠间疝累及乙状结肠间窝，乙状结肠间窝正好位于乙状结肠系膜根部顶点后上方的先天性腹膜后陷窝。此陷窝是在左结肠系膜下部和后壁腹膜融合过程中形成的（56）。据报道高达70%的人都有此陷窝，当它足够大时，小肠袢可疝入其内（55）。在CT上，所有类型的疝均可以观察到乙状结肠和左腰大肌之间的疝环（57,58）。其中，经乙状结肠系膜疝诊断的要点是无囊状的表现。相反，乙状结肠系膜内疝和乙状结肠间疝有囊状表现，而且这两种类型的CT表现十分相似，虽然在理论上疝环可以出现在不同的位置（图15, 16）。乙状结肠系膜包含乙状结肠的动脉、静脉和直肠上动脉和静脉（30）。在多排螺旋CT上，当出现乙状结肠血管拉伸时，就像被疝囊包裹，可以提示乙状结肠系膜内疝（58）。
图15. 女性，56岁，乙状结肠系膜内疝患者，急性腹痛和呕吐。（a）横断位增强CT图像表现为：嵌顿肠管位于疝囊（箭头）内，扩张、拉伸的肠系膜血管位于乙状结肠（*）和左侧腰大肌（★）之间的疝环。疝环也将乙状结肠血管（白箭）和直肠上血管（黑箭）分开。（b）冠状位MPR CT显示乙状结肠和直肠上血管（箭）包饶疝囊（箭头）。（c）3D CT血管造影成像门静脉期图像，清晰地显示一支乙状结肠静脉（蓝箭）和直肠上静脉（黄箭）分离。绿箭=肠系膜下静脉。（d）内疝复位后术中照片（前面观），乙状结肠系膜（*）仅一层腹膜见一个直径2cm的缺口。S＝乙状结肠。(图15a、 15b和 15d 经允许转载自参考文献 58. 图15c病例由Hironori Shigeoka, MD, Osaka Prefectural MedicalCenter for Respiratory andAllergic Diseases, Habikino, Japan提供)
图16.男性，37岁，乙状结肠间疝患者，突发左下腹痛。（a）横断位CT增强成像表现为闭袢肠管（箭头）和位于乙状结肠（*）与左侧腰大肌（★）之间的疝环（箭）。（b）术中照片（上面观），腹腔镜手术复位后发现附着于壁层腹膜（绿色*）的乙状结肠根部（蓝色*）有直径1cm的缺损（绿箭）。手术修补疝口。(图 16a由Sho Toyoda, MD, Bell Land GeneralHospital, Sakai, Japan. 图 16b经允许转自参考文献59.)。镰状韧带疝镰状韧带疝是通过肝镰状韧带异常缺口的疝。在解剖学上，镰状韧带附着于肝前面到前腹壁。经过镰状韧带缺口最常见的疝内容物是小肠，但是疝内容物为网膜和结肠也有报道（60）。虽然镰状韧带由两层腹膜组成，但无病例报道有囊状表现。这表明异常开口累及双层腹膜。当肝脏前方或近尾侧出现一个闭袢性肠袢时应该考虑镰状韧带疝的诊断（图17）。
图17.女性，40岁，镰状韧带疝患者，腹痛伴呕吐6天。（a）横断位平扫CT表现为嵌顿肠管（箭）位于肝脏前内侧。（b）术中照片（前面观），显示嵌顿肠管（蓝箭）通过肝镰状韧带（*）一个小的缺损（绿箭）。疝入肠管存活，因此没有被切除。切开镰状韧带。黄箭=肝脏外侧段。镰状韧带下缘是圆韧带（61）。肝镰状动脉和脐旁静脉沿圆韧带旁走行，即使在多排螺旋CT上也难以发现。圆韧带本来就是脐静脉闭锁形成，在多排螺旋CT表现为一细条状从肝门左侧延伸至脐部的高密度影（61）。它是镰状韧带的标志。盆腔腹内疝盆腔腹内疝是发生在盆腔内一组混杂的腹内疝。最常见的类型是阔韧带疝。阔韧带疝阔韧带疝是通过或进入左或者右子宫阔韧带异常的缺口形成的疝。虽然阔韧带缺损可能是先天性或后天性，经证实，80%阔韧带缺损发生在经产妇女（62）。最常见的疝内容物是小肠。结肠、卵巢、输尿管也有报道（63）。解剖学上，阔韧带从子宫盆延伸至盆腔外侧壁，呈悬帘状。阔韧带两层腹膜之间的间隙称为宫旁组织。据Hunt报道（64），根据缺损程度，阔韧带疝分为窗型或袋型两种类型。窗型是通过阔韧带两层腹膜形成的疝。无疝囊存在，疝出的肠管位于盆腔内子宫外侧方（65）。袋型是疝进入阔韧带仅一层缺损。此型不多见，表现为疝内容物包裹在宫旁组织中的疝囊内。阔韧带上游离缘内侧由输卵管组成，外侧由卵巢悬韧带组成。（66）。阔韧带的标志性血管是卵巢与子宫血管的输卵管和卵巢支，在韧带上部内侧走行。沿阔韧带下缘走行的子宫动静脉丛也是重要的血管。多排螺旋CT冠状位MPR图像通过直接显示穿过阔韧带的疝出肠管的肠系膜血管，帮助明确阔韧带缺损（63,65,67）（图18）。有报道称子宫和卵巢之间的距离增大、向反方向偏离，是诊断阔韧带疝的另一个表现（65）。
图18.女性，58岁，阔韧带疝患者，间歇性腹痛伴呕吐1天，有3次正常生育史。（a,b）横断位增强CT成像，不同层面显示Douglas隐窝（箭头）内聚集的小肠袢和拥挤的肠系膜血管（箭号）。子宫（*）向右下移位。（c）冠状位MPR CT图像显示疝口（白箭）位于左侧卵巢和子宫血管的输卵管和卵巢分支（黑箭）下方，也可见子宫（*）和左侧卵巢（箭头）间距增大。病人腹痛急性加剧，随后进行开腹手术。（d）术中图片（前面观）显示箝闭小肠袢通过左侧卵巢阔韧带上拇指大小的缺损，切除大约70cm缺血坏死肠管，离断阔韧带。(图18a 和 18d 经允许转自参考文献68. 图18b 和 18c病例由YukioNishiguchi, MD, Osaka City General Hospital, Osaka, Japan, and Tetsuro Ikeya,MD, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka, Japan提供)膀胱上疝膀胱上窝是一个三角形区域，其内侧界为脐正中韧带（脐尿管），外侧界为左或脐右内侧韧带（脐动脉的残留），下界为由前腹壁向膀胱顶走行的腹膜反折（69）。当肠道疝入膀胱上窝，并突向前腹壁，形成膀胱上外疝，该类型不属于内疝。少数情况下，肠管疝入膀胱上窝，并向下进入膀胱周围间隙，形成膀胱上内疝，该类型属于内疝。在膀胱上内疝中，疝入的肠管通常进入Retzius耻骨后间隙，具有特征性的CT征象为疝入肠管呈囊袋状位于受压膀胱的右前或左前方（70）（图19）。
图19. 男性，74岁，膀胱上内疝，右下腹痛一天。（a）横断位增强CT成像表现为箝闭肠管成囊袋样改变（箭），膀胱右前壁（箭头）受压。（b）术后图片（前上面观），见嵌顿回肠（蓝箭）进入右侧膀胱上窝（绿箭）。切除大约7cm的坏死小肠。缺损直径约2cm。切除疝囊，缝合疝口。B=膀胱，黄箭=耻骨。盆腔内疝的其他类型其他类型的盆腔内疝相当罕见，仅有4例英文文献报道了通过Douglas隐窝缺损的内疝（71,72）。同样，仅有2篇英文文献报道了通过直肠周围隐窝缺损的内疝（5,73）。报道的每种类型疝的CT表现为Douglas隐窝或者直肠外侧聚集的肠管。Roux-en-Y吻合术后疝Roux-en-Y吻合重建术在治疗肥胖、胃和胆道术中（6，8）较常见并且越来越多，腹内疝是这种吻合术重要的并发症，和开腹手术相比，腹腔镜胃旁路重建术后引起的腹内疝更常见（11）。据报道，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路重建术腹内疝发生率为0.2-9%（7）。这种手术相关的经肠系膜疝有三种类型：经结肠系膜型、空场-空肠吻合肠系膜型和Petersen疝（7、8）（图20）。经结肠系膜疝发生于消化袢经过的横结肠系膜手术缺损区。这是结肠后重建特有的并发症。空肠-空肠吻合肠系膜疝是通过空肠吻合术区的小肠系膜缺损区形成的疝。Petersen疝是通过消化袢的空肠系膜与横结肠系膜之间潜在的间隙形成的疝，此间隙称为Petersen缺损。变形、移位的消化袢、胆胰袢和横结肠可作为这类疝的标志（8）。
图20.Roux-en-Y吻合重建术后肠系膜型内疝的解剖示意图：1=结肠系膜疝；2=空肠空肠吻合术区肠系膜疝；3=Petersen疝。在CT上，进行Roux-en-Y胃旁路重建术的患者的解剖结构复杂（11）。此外，有时可见到Roux-en-Y吻合术相关的疝不伴肠梗阻。因此，已经研究出根据疝环鉴别的有用的CT征象。这些CT征象包括旋涡状的肠系膜、聚集的小肠袢、“蘑菇”征（蘑菇形状的肠系膜根部位于肠系膜上动脉和肠系膜动脉远端分支之间）、“飓风眼”征（远端管状的肠系膜伴周围的小肠袢），小肠袢位于肠系膜上动脉后方，空肠-空肠吻合口位置异位和“肠系膜雨滴征”（水肿的肠系膜伴肿大的淋巴结）（7,11-13）（图21）。
图21. 女性，60岁，Petersen疝，急性腹痛伴呕吐。11月前，病人因胃癌行腹腔镜胃远端大部切除术，并在结肠前行Roux-en-Y吻合重建术。（a）横断位增强CT成像表现为扩张的胆胰袢（*）和位于消化袢（箭头）后方的肠系膜旋涡（箭号）。（b）冠状位CT：显示聚集的肠管（★）和左下腹多发肠系膜淋巴结，也可见扩张的胆胰袢（*）。手术证实为冗长的部分小肠形成疝，包括空肠吻合术区通过Petersen间隙。箭头=消化袢，黑箭=空肠吻合术区，白箭=胃空肠吻合术区。总 结多排螺旋CT的出现使腹内疝的术前诊断成为可能，相应的扩展了放射科医师的预期作用。放射科医师应该熟悉不同类型腹内疝它们各自的CT表现。来源：影像精译间