ICU病人气道分泌物的管理和清除有什么新进展

你在用气道廓清技术吗？赶巧我也用，看看有啥不一样

说在前面：要想有效清理呼吸道，就需要通过黏膜-纤毛转运系统在呼吸分泌物的产生和清除之间取得平衡。在ICU患者中，平衡的两侧均可受损。呼吸道分泌物的量可因感染、吸入或吞咽障碍而增加。上呼吸道功能障碍和（或）呼吸肌无力可减少呼吸道分泌物的清除。许多预先存在或ICU获得的情况，如慢性神经肌肉疾病（NMD），ICU获得神经肌肉衰弱，脓毒症，谵妄或由于脑损伤导致的意识水平下降，都可能会损害最佳的声门功能或呼吸肌力量，这就促进了生成和去除呼吸分泌物之间的不平衡。这种不平衡的重要病理生理后果包括气道阻力和呼吸功增加、低氧血症、肺不张和反复感染。

v  咳嗽力量评估和增强

1.面临脱机失败的重症患者，区分气管问题导致的拔管失败和机械通气支持需要导致的脱机失败是很重要的，但识别需要呼吸器或咳嗽辅助的拔管失败高危患者仍然具有挑战性，除换气不足外，还有一些因素可能导致拔管失败，包括咳嗽障碍和粘稠和/或过多的黏液。咳嗽辅助和无创机械通气可预防拔管后呼吸衰竭。由于这些技术是耗时长，选择最有可能获益的患者的标准是非常有用的。先前的研究评价拔管前的咳嗽效率主要集中在峰值咳嗽流速(PCF)。然而，PCF临界值差异很大，可能是由于研究人群和机械通气时间的不同。此外，用于测量PCF的设备的多样性，还有用于绕过上气道的插管的存在，以及测量过程中患者协调和合作程度的差异都可能会影响结果。

2.Recently T erzi et  al. 发现拔管前和拔管后PCF的相关性较弱。可以提出几个假说来解释这一发现。没有声门关闭的插管患者可能会限制在咳嗽时产生的压力，因此，产生的PCF比没有插管的PCF要少。有气管插管时的气流阻力比没有气管插管时高。然而，拔管前和拔管后的用力肺活量(FVC)测量结果是相关的。FVC可作为需要NIV和/或机械咳嗽辅助和/或ICU患者异质性人群中的再插管。因此，在成功的自主呼吸试验(SBT)后，FVC可以与容易识别的危险因素一起用于评估患者，目的是识别那些可能需要预防性拔管前和拔管后机械咳嗽辅助的患者。（如图）

3.Gobert等人发现，可以使用内置呼吸机流量计测量PCF，而无需断开患者与呼吸机的连接来评估咳嗽表现。然而，单独使用PCF比结合PCF和潮气量预测拔管后失败的效果要小，使用FVC证明了这一点。

4.气道廓清指的是两个独立但又相互连接的机制：粘膜纤毛清除和咳嗽增强，防止危重症机械通气患者气道分泌物潴留的方法包括药物治疗以减少粘液分泌或液化分泌物，以及胸部物理治疗技术(CPT)。气管内生理盐水或碳酸氢钠或吸入性β2-受体激动剂尚未得到证实，但这又是经常使用的药物干预。CPT可非常有效地预防支气管肺分泌物累积的成人重症患者的肺部并发症。CPT手法的原理包括在胸廓中施加对呼气流量和粘液运动有直接影响的手动或机械外力。

5.机械吸气-呼气(MI-E)是一种辅助咳嗽的治疗方法，该装置逐渐使肺部膨胀，随后立即变为负压，从而产生快速的呼气，旨在刺激咳嗽时发生的气流变化，从而帮助清除痰液。MI-E的风险是气压/容积创伤和低血压。