微创胃肠外科手术热点与进展
作者：郑民华, 马君俊, 洪希周
文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)
摘 要
史无前例的2020年已经过去，在新型冠状病毒肺炎疫情阴影笼罩下，全世界的政治、社会、经济等格局发生巨变。我国迅速控制了疫情传播，医疗很快恢复正常状态，以腹腔镜为代表的微创胃肠外科手术已经完全恢复至正常水平。鉴于对疫情常态化防控，国内外人员及交通往来受到极大影响，许多学术会议取消或改为线上举行，疫情极大加速了微创手术线上传播方式的普及，而国内外在疾病谱、手术技术、微创技术热点、手术设备与器械等方面开始出现分化与区别。针对2020年发生的特殊情况，笔者对微创胃肠外科在手术技术平台、手术技术和手术理念方面的新热点与新进展作全面回顾与展望。
2020年已经过去，在新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情阴影笼罩下，全世界政治、社会、经济等格局发生巨变。新冠疫情全世界大流行占据大量医疗资源，疫情导致的医疗次生灾害对常规病人的诊断与治疗造成一定影响。2020年上半年欧美国家疫情暴发期间，大部分医院延迟肿瘤病人手术时间，采用放化疗等措施以尽可能保证治疗效果，同时对于腹腔镜手术是否会造成病毒传播也心存顾虑，纷纷出台有针对性的手术室应对措施。
我国迅速控制疫情传播，医疗很快恢复正常状态，以腹腔镜为代表的微创胃肠外科手术已经完全恢复至正常水平。
鉴于对疫情常态化防控，国内外人员及交通往来受到极大影响，许多学术会议取消或改为线上举行，疫情极大加速了微创手术线上传播方式的普及，外科医师可以从众多免费微创手术线上直播或学术交流中学到最新的技术与知识。
国内外医疗领域在疾病谱、手术技术、微创技术热点、手术设备与器械等方面开始出现分化与区别。
针对2020年发生的特殊情况，笔者对微创胃肠外科在手术技术平台、手术技术和手术理念方面的新热点与新进展作全面回顾与展望。
一、微创外科设备器械的创新研发：新视野与新体验
（一）腹腔镜手术视觉平台
3D腹腔镜视觉系统的应用，能使术者获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，其提供的视觉体验更接近立体真实视觉，术中操作更便利，发生操作错误更少。即使医师无腹腔镜手术经验，亦感觉在3D腹腔镜视觉系统下操作更易掌握，因此，其学习曲线可能更短，更易被无腹腔镜手术经验者接受。2020年一项纳入1 456例大宗病例胃肠肿瘤手术荟萃分析结果显示：3D腹腔镜与2D腹腔镜比较，前者在胃癌根治术中有缩短手术时间和减少术中出血量优势。可见3D腹腔镜视觉系统对于手术的安全性以及淋巴结清扫范围的精准性都具有重要意义，可在客观上推动腹腔镜肿瘤根治手术进入“膜解剖”的技术水准阶段。而在腹腔镜下完成精细定向操作，如腹腔镜下手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优势更明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有非常重要的帮助。
一项囊括18项前瞻性或回顾性研究（其中5项为随机对照试验）的大宗病例荟萃分析结果显示：与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可降低腔镜下缝合操作相关的手术并发症发生率。3D腹腔镜的该优势也为全腔镜下消化道重建提供了客观条件。3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术（transanal total meso-rectal excision，taTME）经肛部分的应用，亦有其优势，在对层面的把握和维持、吻合口的手工缝合等方面具有重要意义。
而笔者团队的经验：3D腹腔镜视觉系统30°镜头无法同2D腹腔镜30°镜头一样进行视角旋转调整，前者在狭小经肛路径中观察侧壁和前后壁时，视角调整较困难。3D腹腔镜0°镜头由于视角正对前方，只需较小角度摆动镜身，即可将四壁视野放入镜头画面中央，从而获得清晰、有效的视野角度。因此，3D腹腔镜0°镜头在taTME经肛入路中具有更实用的优势。
4K显像技术的应用，使医师在腹腔镜手术操作中对神经、血管、系膜、淋巴结与脂肪组织等辨识度增加，在此基础上行精细解剖游离可减少术中出血量、保护重要神经功能、精确淋巴结清扫范围与界限等。直肠手术中，肠系膜下神经丛、上腹下神经丛、腹下神经、盆神经丛和神经血管束等容易损伤的神经结构，在4K视野下可获得更清晰显示；并将上述神经结构与周围结缔组织加以辨别，有助于术中更为确切地保护神经组织，在根治性手术同时使泌尿功能、生殖功能获得更多保留。由于目前市场上使用的3D腹腔镜视觉系统分辨率仅为1 080 P，因此，待具有4K分辨率的3D腹腔镜上市后，将会给腹腔镜手术带来更为真实的视觉体验。
近年来，近红外线荧光显影技术在外科领域蓬勃兴起，以吲哚菁绿为代表的荧光显影剂的应用，使术中荧光显像实时导航技术成为近年来腹腔镜视觉平台技术革新的热点。通过术前或术中对肿瘤周围组织内注射吲哚菁绿染料，结合术中腹腔镜荧光显影技术，可清晰显示病灶引流区域内淋巴结，对于术中淋巴结的清扫范围具有指示作用。
黄昌明团队随机对照试验结果显示：该技术的应用可增加腹腔镜胃癌D2根治术的淋巴结获取数目，并减少送检淋巴结组织的非符合率。但目前该技术最大的不足在于显影并非肿瘤特异性，因此，对于真正意义上的精准切除，避免不必要的扩大范围淋巴结清扫，其临床意义有限。
目前已有韩国首尔国立大学医院就此方向开展相关动物体内研究，设计以Her-2为靶点的肿瘤特异性荧光结合位点，以期在腹腔镜下肿瘤特异性示踪方面取得突破性进展。最近亦有报道通过内镜在胃肠肿瘤病灶旁放置吲哚菁绿显影剂夹，可方便且精准地定位胃肠道肿瘤。笔者认为：将显影剂作为一种媒介，更好地与标记载体进行结合，可能在未来荧光肿瘤标记中起到更有意义的作用。
（二）腹腔镜手术操作平台
在操作平台方面，随着单孔腹腔镜、taTME手术等不断深入实践，相应单孔器械通道和经肛操作平台也进入研发热潮，国内外许多制造厂商研发部门，在结合术者需求和创意后，不断改良革新相关设备，为手术顺利进行提供操作感受更佳、安全性更好的平台。在机器人手术系统方面，近年来国内也对其研发投入极大热情，或许机器人手术系统国产化能解决当前机器人手术在我国的瓶颈问题。而随着5G时代的到来，机器人手术远程化操作也正在逐步突破技术瓶颈。笔者认为：机器人手术系统在胃肠手术中的应用将朝着简易化、智能化方向发展，具有非常大的发展前景。
微创手术相关设备器械的进步，其关键在于能否有针对临床问题、解决临床问题的创新与研发。人工智能、智慧医疗、大数据、真实世界研究等新概念纷纷涌现时，研究者应充分认识到现代微创外科正朝着数字化、远程化、网络化、智能化方向发展。可喜的是国内制造的微创手术设备与器械取得长足进步，具有较高性价比，为临床医师提供更多选择。在此背景下，连接微创外科装备研发制造机构和微创外科临床医师的桥梁与纽带显得尤为重要。
参考文献【略】