高建忠.读方用方笔记（七五）临证谈半夏泻心汤

《伤寒论》第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

伤寒中风，本来是太阳病，医生用治阳明的办法来治，导致每天下利十多次，完谷不化，心下痞满，腹中雷鸣，医生以为心下痞满是下利没有下完，于是继续用下药，导致了心下痞更厉害，这种情况，张仲景就是用了甘草泻心汤（炙甘草四两、黄芩三两、干姜三两、半夏半升、大枣十二枚、黄连一两）。

甘草泻心汤是在半夏泻心汤的基础上加甘草为四两，也就是把甘草的剂量加重，补虚缓急，张仲景的这种加减法，提示我们半夏泻心汤在临床上是可以重用甘草的，重用甘草的目的就是补虚缓急，其实就是告诉我们半夏泻心汤是可以加补中，缓急药的，不一定仅限于甘草，只是补中缓急药都是可以加用的。

《金匮要略》里《百合狐惑阴阳毒病》第十条：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其同目乍赤，乍黑，乍白，蚀于上部则声戛，甘草泻心汤主之。

在《金匮要略》里面甘草泻心汤是用来治疗狐惑病的，什么是狐惑病就是眼睛、口咽喉、生殖系统三联征的病证。对狐惑病的解读，通常解读为湿、热、毒壅滞引起来的，重用甘草主要就是清热解毒。

半夏泻心汤在我们临床使用的过程中，可以加清热解毒药。张仲景就是重用甘草来清热解毒，那么我们也可以不用甘草，把甘草换成别的清热解毒的药。我们常说甘草泻心汤可以治疗复发性口疮，有的时候，我们用甘草泻心汤治疗复发性口疮的时候，并没有把甘草的量加大，而加用了其他清热解毒的药来代替大剂量的甘草。

我们在使用半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤有一个重要的指征就是舌苔腻，而大剂量的甘草是不利于腻苔的消退。所以，我们就可以把大剂量的甘草换成其他清热解毒的药，用这样的方法来变通。

那么，当时张仲景为什么要用大剂量的甘草来清热解毒，而不用别的清热解毒药呢？每个医生都有他的长处，每个医生也都有他的局限。再说了，当时可选用的清热解毒药真的不多。张仲景用药的总数好象是八十多味，而我们现在用药的总数，随便一个药店，至少也在两百味以上。

《伤寒论》第173条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两，甘草二两，干姜三两，桂枝三两，人参二两，半夏半斤，大枣十二枚。

黄连汤是把半夏泻心汤中黄芩换成了桂枝，黄连的用量从一两变成了三两。我们读了这个方剂，给了我们启示，半夏泻心汤在临床使用过程中是可以去掉黄芩的，也是可以加用桂枝的。

《金匮要略》里《呕吐哕下利病》篇附方（二）：《外台》黄芩汤：治干呕下利。黄芩三两，人参三两，干姜三两，大枣十二枚，桂枝一两，半夏半斤。

黄芩，人参，干姜，大枣，半夏这五味药是半夏泻心汤里有的，说白了，黄芩汤就是半夏泻心汤把黄连换成了桂枝。当我们读了黄芩汤这张方剂，我们可以明白，半夏泻心汤在使用过程中是可以去黄连的，也可加桂枝的。

半夏泻心汤（半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、大枣、人参）把黄芩换成桂枝就是黄连汤，把黄连换成桂枝就是黄芩汤。