国医大师李济仁扶元培土治疑难病案赏析
明清时期的新安古郡，出现了近700名医药学家，近600部医药学专著，其医家、医著数量在当时堪称全国之冠，形成了规模浩大的“新安医学派”。李济仁是国家非物质文化遗产新安名医“张一帖”第十四代传承人，2009年被评为首届国医大师。李济仁行医70余年，不仅注重临床经验，而且注重理论的创新，是新安医学研究的开拓者与临床实践的创新者，在融合新安医家的“固本培元”思想和张一帖“健脾合营”学说基础上，创立“平衡寒热，扶元培土”学说，外感病治疗以“平衡寒热”为主，内伤病尤其慢性虚证治疗则以“扶元培土”为主，对于诸多顽疾，则每收良效。笔者对李老的经验进行继承和分析，对李济仁运用“扶元培土”补虚法治顽疾的部分病案进行探析，以期探究李济仁对虚证疑难杂症的诊治经验。
便秘案
患者，女，50岁，大便闭结10年余，4～5日一行，腹胀明显，伴腰部以下酸胀、乏力、纳差，食后腹胀，夜寐差，多梦易醒，小便次数多，月经无异常。舌略红，苔薄，脉弱。外院检查示有骨质增生。
诊断：（中气不足、肠道少津型）便秘。
治则：益气升清，佐以养阴。
处方：补中益气汤加减。
方药：炙黄芪35g，炒白术15g，陈皮15g，升麻9g，柴胡9g，党参25g，甘草10g，当归15g，女贞子15g，墨旱莲15g，焦三仙各20g。15剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后腹胀稍缓解，大便转先干后溏，每日1～2次，晨起颈、腰、膝关节僵硬麻木，舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：黄芪35g，当归15g，粉葛根20g，威灵仙15g，川芎15g，台乌药15g，川厚朴15g，炒荔枝核15g，火麻仁15g，炒白术15g，石斛10g，枳壳15g，制香附15g，淡全蝎6g，羌活9g，独活9g。15剂，水煎服，每日1剂。
分析：该患者便秘10年，属于顽症。李济仁首诊而收良效，用方之妙有二，一为患者年已50，便秘日久，中气不足，气虚严重，因此黄芪、党参非大剂量不可补益中气，而现代对党参、黄芪的临床研究也证实了其调养肠道的作用，郭军鹏等发现党参内含有兴奋胃肠功能的相关因子，可以促进胃气下降和肠道的蠕动功能；马方励等研究也提示党参内党参多糖可以促进胃肠功能，同时可以调节、促进胃肠功能恢复正常，而大剂量无疑将提升效果，尤其长期体虚便秘非大剂量不可。现代研究提示，黄芪可以恢复减弱的胃肠蠕动功能，这和其清除体内自由基，抗氧化作用有关，亦和黄芪补益正气作用相一致。可见黄芪、党参大剂量相配伍可以明显改善减弱的胃肠功能，增强胃肠蠕动，从而达到治疗便秘的作用。二为柴胡升麻相配，使升提作用明显增强。脾升胃降，脾气不升，胃气不降，肠道不通，便秘难除，柴胡、升麻应用尤为关键。研究表明补中益气汤含有的升麻和柴胡可以恢复减弱的胃肠功能，增强胃肠蠕动功能，如果不配伍升麻和柴胡则胃肠蠕动功能明显减弱；陈少丽等研究进一步表明在促进胃肠动力方面，升麻与柴胡在补中益气汤中起到至关重要的作用，无此二药，则作用明显减弱，亦进一步证明李济仁益气升清治疗方法的正确性，补中有升则作用大增，方见奇效。
李济仁予以健脾益气升提，用补中益气汤加减，亦属于“塞因塞用”，由于辨证精确，全方药物配伍合理，剂量考究，15剂而收功，30剂而愈，10年之病，一月而愈，全李济仁之功。该方配伍严谨，重用黄芪、党参予以补气为主，柴胡、麻以升提为主，陈皮、柴胡以理气为主，当归、女贞子、墨旱莲以润为主，焦三仙以消为主，全方无一味通下之药，虽源自补中益气汤，但补气、理气、滋阴养血润肠，益气升提，促消化，融为一体，可谓天作之方。
不育症案
患者，男，34岁，已婚，婚后10年未育，平素经常头晕腰酸，手足欠温，会阴坠胀，神困肢乏，体检正常，睾丸、附睾均无异常发现。精液检查:色灰白，质略稀，量约2ml，5次查找无精子。经中西医多次治疗，无效。患者配偶健康。舌质淡，苔薄白，脉濡细。
诊断：（肾阳虚型）不育。
治则：温补肾阳，育精养血。
方药：淫羊藿30g，仙茅15g，威灵仙9g，枸杞子25g，覆盆子15g，酒炒菟丝子20g，石楠叶15g，制首乌15g，肉苁蓉15g，沙苑子15g。15剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后头晕腰酸好转，精神略振。宗原方加锁阳12g，狗脊15g。15剂，水煎服，每日1剂。
三诊：四肢渐暖，阴部坠痛大减，原方继续服15剂。
四诊：复查精液数量，量3ml，色灰白，质稠，精子数7000万个，活动率74%以上，原方加巴戟天15g，继续服15剂。
五诊：病愈神振，依上方去锁阳，增五味子12g，车前子9g。15剂，炼蜜为丸，日服2次，每次15g。时隔2个月，患者偕同爱人一道登门报怀孕之喜。次年产一男婴。
分析：该患者不育10年，多方治疗无效。诊为肾阳虚不难，但如何用药取效方为关键。
李济仁认为，不育症的治疗当以温补壮阳、填精益髓、疏通精道为根本大法。必以奇效灵药方可收功，李济仁配方用意也在于此。三仙为仙灵脾（淫羊藿），仙茅，威灵仙。仙灵脾和仙茅均能补肾壮阳益精，两者相配，临床疗效明显增强，现代研究也表明，仙灵脾、仙茅配伍作用远大于两者单一作用的相加，两种药物相配可能产生新的物质，更加增强其疗效，这也证实了两者配伍的增效作用。威灵仙无补肾之功，之所以用之，正是本方妙处。阳虚患者必寒，寒性凝滞，则经络气血不畅，精道不通，并可有痰积之弊，非常药可以祛疾，威灵仙别称“九里火”，辛温之火热可达九里之外，故得此名，可见其通经络气血之功。正如明·倪朱谟在《本草汇言》所云：“通利经络，其性好走，亦可横行直往。追逐风湿邪气。荡除痰涎冷积，神功特效”。清·张德裕《本草正义》记载：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰、血凝气滞，诸实宜之。”无威灵仙除寒湿、祛痰积，畅通经络气血之凝滞，补肾壮阳之药何以补之，既补之，精道不通，同样难以见效，可见威灵仙在本方有此神奇二功，祛诸实邪通经络气血以利补肾益精之功，通精道以利育子之功；换作他药则不能收此良效，这也正是李济仁配方精妙之处，虽为补，但离不开通，而通之药选择身为关键，非威灵仙不可，可见李济仁“三仙种子汤”组方之精妙，以补为主，补中寓通，二仙之补，补肾壮阳，填精益髓，一仙疏通全身气血痰湿等阻滞，三仙相配则肾精得补，精道亦通，种子自然可望。除了自拟三仙种子汤之外，配合治疗不育的经典名方五子衍宗丸治疗不育症，随症化裁，效如桴鼓。
闭经案
患者，女，35岁，月经停止1年余，患者2年前曾做人工流产术，术后月经能正常来潮，遂口服“复方甲地孕酮”避孕药避孕。共服药半年，停药后经闭不行。曾在某医院做人工周期治疗，停药后月水杳无讯息，至今1年余。带下一般，时有腰酸，饮食正常，二便自调，余无明显不适。妇科检查正常。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。
诊断：（肾虚精亏，冲任不足型）闭经。
治法：补肾益精，调理冲任，佐以益气养血。
方药：菟丝子20g，覆盆子20g，枸杞子15g，五味子15g，车前子(包)15g，潞党参15g，炒白术15g，当归15g，白芍15g，熟地黄15g，茺蔚子10g，紫丹参15g。10剂，水煎服。每日1剂，水煎服，分2～3次服。
二诊：上方连服10剂，感乳房胀痛，腰时酸，白带量多色白，余无明显不适，苔薄白，脉细弦。守上方加仙茅15g，淫羊藿（仙灵脾）15g，柴胡10g，以平补肾阴肾阳，少佐柴胡以疏肝。
三诊：上药再服10剂后，月经于9月10日来潮。今经行第三日，量始少，经色红，无血块，腰时酸，苔薄白，脉平缓。仍遵前法调治善后。随访半年，完全正常。
分析：该方应用五子衍宗丸补肾益精，培补肾元，党参、白术健脾益气培土，当归、白芍、熟地补养阴血，上药皆补，配以茺蔚子、紫丹参活血通络调经，二诊及三诊加二仙（仙灵脾、仙茅）以增强补肾益精之功，稍佐柴胡以理肝气，服药30剂，月经即来，疗效甚速，其因有三，一为培补肾元之大功，源于自拟的三仙种子汤配合治疗不育的五子衍宗丸加减，元气才得以短期内恢复；二为培土之功，健脾益气补血，后天之本可以不断滋养先天之本，培土可助扶元之功；三为补中亦有通，茺蔚子、紫丹参、柴胡三药活血行气以调经，无此三药，气血足，肾精充，月经亦难至。该方扶元、培土、行气血三者协调配合，方收奇功。
总 结
李济仁认为人体元气充足，则生命动力强劲，不易生病；人体元气以肾为主，若肾元亏虚，命门火衰，则病邪易入；久病多累及肾，扶元补肾可以充盈肾中精气，顽疾方可攻克。脾胃亏虚，则气血亏虚，脏腑失养，易生多种疾病，通过培土之法健脾益气，补气养血，不仅可以调养脾胃功能，而且可以增强其他脏腑功能。有些疾病需要先天之本和后天之本同补，补养先天之本可以振奋脾胃之气，补养后天之本又可以助肾养精，即为李济仁之“扶元培土”。李济仁在治疗许多疾病中均有“扶元培土”思想的应用，如外感病肺系病证，老年人多为肾虚之体，则多方并用，祛除外感之方配合扶元补肾之方，李济仁诊治最多的当属痹证和痿证顽疾，李老认为，痹证初期多有痰湿，而祛痰湿离不开培土之法，后期多伴肾虚，离不开扶元之法。
总之，慢性病多有虚证，李济仁亦根据患者症状，或配扶元补肾之药，或配健脾益气补养气血之药，或两者兼而有之，以治病求本，患者有虚证情况，均可以灵活应用扶元培土之法，以收良效。（来源：中国中医药报， 作者：安徽省阜阳职业技术学院 袁保丰；安徽中医药大学袁保丰 朱长刚）