门静脉高压与海蛇头征
门静脉高压（portal hypertension）是指由于门静脉系统压力升高（肝静脉楔压或门静脉压大于IVC压力5mmHg以上；或脾静脉压大于15mmHg；或术中测量门静脉压大于30cmH2O）所引起的一组临床综合征，其最常见病因为肝硬化。门静脉高压基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、脾肿大、门体侧支循环形成、食管胃静脉曲张破裂出血和肝性脑病等。
门静脉高压时，肝圆韧带可开放再通，门静脉血经附脐静脉流到脐周腹壁浅静脉网，与体循环的静脉相交通，形成脐周静脉曲张，由脐向四周辐射，称海蛇头征（caput medusae sign）。Ohhira等研究报告，经CECT对292例门静脉高压症患者检查，发现肝圆韧带再通率为11％（Ohhira et al.1998）。
以下通过我们近期遇到的这一例肝硬化并门静脉高压，肝圆韧带开放查体证实为海蛇头征病例资料，来复习海蛇头征及门静脉高压的有关知识点。
案例
乙肝患者男，39岁，无不适来医院例行体检，行腹部常规超声检查。患者一年前我院腹部超声检查提示：肝慢性损害改变声像，门静脉主干内径12mm，脾厚44mm，脾门部脾静脉内径8mm。
本次超声检查所见：肝脏缩小，表面凹凸不平，实质回声增粗增强，不均匀；门静脉内径15mm，为入肝血流，脾厚51mm，脾门脾静脉内径12mm；肝圆韧带开放，附脐静脉与肝门静脉左支囊部延续伸向腹壁；腹腔内未见积液。检查中见肝圆韧带开放，估计患者脐周腹壁很可能出现“海蛇头征”，随即打开诊室灯光，查体见患者脐上腹壁浅静脉曲张，呈“海蛇头征”。高频浅表探头脐上腹壁扫查，见腹壁浅表静脉声像上呈“麻花样”表现，最宽内径12mm。超声提示：肝硬化合并门静脉高压，肝圆韧带再通附脐静脉开放。
图1 肝脏缩小，表面凹凸不平，实质回声增粗增强，不均匀
图2 门静脉主干内径15mm
图3 肝圆韧带开放
图4附脐静脉与肝门静脉左支囊部延续伸向腹壁
图5 附脐静脉与肝门静脉左支囊部延续伸向腹壁（注意为红色血流信号）
图6 脾脏厚51mm，脾门处脾静脉内径12mm
图7 查体：脐上腹壁浅静脉曲张，呈“海蛇头征”
图8
图9
图10 以上图8、9、10三图高频浅表探头脐上腹壁扫查，见腹壁浅表静脉呈“麻花样”表现，最宽内径12mm
门静脉高压门体侧支循环超声可显示的五个部位
图11 门静脉高压，门体静脉交通部位图示
上图所示的门体静脉交通中有五个交通部位超声检查可以显示。
○ 十二指肠胃连接部位：冠状静脉与体循环的食管静脉交通。正常冠状静脉内径约1.5mm，超声不易显示，门静脉高压时，其内见4mm以上，容易显示，其内见大于7mm时多伴严重的门静脉高压。食管胃静脉曲张破裂出血是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
冠状静脉位于肝左叶、胃、腹主动脉所围成的三角区内，可沿腹主动脉上腹部纵断和高位横断面扫查观察。
图12 冠状静脉扩张（食管胃静脉曲张）
○ 附脐静脉（肝圆韧带）开放：附脐静脉开放表现为肝圆韧带为无回声，内径3~10mm，从门脉左支囊部延伸至腹壁，与体循环的脐周腹壁浅静脉网相交通，形成脐周静脉曲张，由脐向四周辐射，导致海蛇头征出现。有研究发现，附脐静脉的开放可缓解门静脉系统压力，不至于出现食管胃静脉曲张破裂出血，于患者是种保护作用。
○脾肾和胃肾：超声也可观察到脾肾静脉和胃肾静脉侧支曲张。在脾门、左肾门区域可以看到脾静脉、冠状静脉和短胃静脉与肾上腺静脉和肾静脉之间交通形成的曲张的静脉丛。
图13 脾门区域侧支形成静脉曲张
○肠道静脉：升、降结肠、十二指肠、胰腺和肝脏腹膜后区域的静脉可与体循环的肾、膈和腰静脉吻合。
○直肠肛门：肛周区，从肠系膜下静脉延伸形成的直肠上静脉，与体循环的直肠中、下静脉吻合。
门静脉高压超声评估需注意的问题
患者禁食至少6小时以上，保持仰卧位5-10分钟后检查；正常呼吸状态下进行多普勒测量；门静脉内径的测量应选在下腔静脉前方的“穿越”段门静脉进行；门静脉高压程度不同，门脉主干血流可表现为出肝、双向和入肝血流。
致谢：本文参阅公众号《超声思维》多篇有关文章，感谢王淑敏教授！
参考文献
Rumack, Carol M et al.Diagnostic ultrasound.5th edition.Philadelphia, PA : Elsevier, [2018].
姜玉新.超声诊断科诊疗常规.第二版 [M].北京.人民卫生出版社.2012.