走出中医临床的误区6

走出中医临床的误区6

证概念和证与病的关系问题既是热点又歧义最多，不同立场证概念不同、证本质内涵不同，病证关系不同。其实，证概念形成于2000多年前，其含义在《伤寒论》十分清楚：⑴辨症结论的泛称，相当于西医用“病”概括临床诊断结果。如16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这里用证字表达了两个中医学所面对的客观对象，一是疾病的表现－症状，即“观其脉证”的证字，这个证字和脉并列，指除脉之外的其它症状，是“观”的对象不是辨的结果；二是经过主体思维“知犯何逆”（逆即证候病机）后，症状转化为证明疾病内在病机的证据－证之外候，即“随证治之”的证字，这个证字表达的对象是“知犯何逆”后的所有结论，其对象界是中医临床辨证结论的泛称。⑵

具体辨症的结果，如“桂枝证”“柴胡证”等，相当于西医的具体疾病如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”等，这里的证字前冠以桂枝、柴胡，就已经明明白白告诉我们，这些“证”不是一般意义上的证候，而是如同西医有特定的病理生理过程、诊断标准、治疗方法的具体疾病一样，它们都是具有自己的特定病机和特定治法、方药、用量、调护的证候，证候病机本质各不相同，其对象界是中医对具体病人进行具体辨证得到的具体病机结论。从症状到证候必须经过主体的病机逻辑推演过程，在这个过程中，最基本、最重要的是把握症状的内在病机，病机一旦明确，症状就从自然客观转化为具有主体意识的临床证据－证候标识。

《伤寒论》对证候概念进行的界定包含了一般证候和具体证候。一般证候的概念用以概括临床主体思维认知所有的结果，具体证候的概念是三因制宜思辨后形成的，是论治之的，其证候病机本质千差万别，证候标识各不相同。

证候本质即所谓证本质是指决定证候性质、演变的根本属性，是通过主体病机逻辑推演后得到的当时疾病内在病变特点的结论，其概念位小于证候。证候不仅包含了证候病机，还包含确认了与病机具有真实性联系的症状，即证候是以证候标识证明证候病机的综合体，离开证候标识，证候病机成了主观空想；没有证候病机，证候标识的证据意义没有着落。

我们可以从一般角度在理论上对证候下定义，也可以从众多同类证候种归纳出某个证候病机的证候标识（证型），但这种证候标识只是辨症的工具，是证候认知的范例，不是临床具体辨症的结果。

从“知犯何逆，随证治之”的一般意义讲，“证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地、因治所作出的一定疾病刻诊当时的具有个体特征的病机结论。”[25]从究竟“所犯何逆”的具体角度讲，证候病机是“具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点”。[26]当然，离开中医的理论原则和病机逻辑，证候的本质和证据是多样的、不确定的，其论争的中医学意义需要时间才能证实或证伪。

5 证候标识证明证候病机

证“谏也”，引申为证据，在中医文献常常用作症状、证候（简称证）或病概念的表达词。根据中医病机逻辑，从理论实际和临床实际来说，证以症状为表现，而症状在古代文献主要指病人的异常感觉，多脉症并称，现在“习惯上，将症状、体征和社会行为异常，通称为症状”。[20]它是医学对病人的不适感、异常行为和非正常状态（体征和各种检验、影像结果的异常等）的泛称，是疾病表现形式的一般概念，在未经主体逻辑思维之前，属临床自然客观，不具备具体的医学性质。但经过主体的病机逻辑推演，明确了症状内在的病机意义值后，症状便从自然客观转化为具有证明主体辨证结论－证候病机的证据了，这时的症状已经从客体自然状态变成了病机证据，具有了某种病机的标识意义。

任何证据都是主体认知的结果，不同于客体症状，两者必须加以区别。理论上没有区别，我们容易陷入机械的对号入座式的从症状到症状的按图索骥中去。

症状是中医对客体疾病现象的泛称，既非证候，也非证之外候。客体症状要成为证之外候，需要通过四诊收集包括症状在内的所有临床资料，对这些资料进行实事求是的病机逻辑分析推演，把握了症状的病机意义值后，症状才能转化为证之外候，具有证候病机证据意义。就诊时的症状常常是多个症状群和存在，即以症状群（论述见后）的方式表现出来。四诊临床的主要任务，一是收集症状，避免症状收集失偏，保证症状群的完整性；二是确认症状，防止观察失真，保证每个症状的客观真实性。