【读片园地】双肺弥漫囊腔及空洞影
文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2018,41(5) : 390-391
作者: 丁雁启 袁雪芹 周静 蒿国贤 李芳
单位:山东省金乡县人民医院呼吸内二科 山东省金乡县人民医院病理科
正文
患者男,79岁,因'上腹痛、腰痛2个月余,咳嗽、憋喘2 d'于2016年4月16日入院。患者于2个月前无诱因出现上腹痛、腰痛,呈持续性,无头痛、恶心、呕吐、发热、胸痛、咯血、肢体麻木及活动障碍。2 d前出现咳嗽、咳少量白痰,活动后憋喘。体检:意识清楚,浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗,可闻及干性啰音。腹软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。辅助检查:血常规示白细胞为12.5×109/L,中性粒细胞为0.77,ESR为19 mm/1 h。血清乳酸脱氢酶(LDH)为1 697 U/L(正常参考值:114~240 U/L),G试验正常。血清肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)为7.26 μg/L(正常参考值:0~3.4 μg/L),神经元特异性烯醇化酶(NSE)为141 μg/L(正常参考值:0~15.2 μg/L),细胞角蛋白19片段(CYFRA211)为44.64 μg/L(正常参考值:0~3.3 μg/L);糖类抗原199、前列腺特异性抗原、甲胎蛋白均正常。痰培养阴性,痰涂片未找到抗酸杆菌。颈部彩超示右侧锁骨上区可见数个大小不等的低回声,边界清,较大者为2.2 cm×1.5 cm;左侧锁骨上区可见2.1 cm×1.1 cm低回声,边界尚清;考虑双侧锁骨上增大淋巴结,未见肿块。腹部彩超示肝内多发囊实性占位,肝右叶中低回声占位伴其内滋养动脉形成;前列腺增生,膀胱憩室,膀胱脊梁化,双肾轻度积水。胸部CT示双肺多发囊腔、空洞影(图1,图2,图3,图4);纵隔内及双肺门区结节灶,考虑为肿大淋巴结(图5);部分胸椎椎体密度增高欠均匀。腹部CT示肝内多发低密度灶(图6)。颅脑CT未见异常。胸椎CT示T12椎体压缩性骨折并累及椎管。行CT引导下经皮肝、右肺穿刺活检术,肝内取出2条组织,肝内抽出20 ml血性液体,外观血性、浑浊,白细胞5~10个/HP;LDH为4 999.0 U/L,腺苷脱氨酶﹥300.0 U/L,CEA为14.0 μg/L,CYFRA211﹥500.0 μg/L,NSE﹥370.0 μg/L。肝穿刺液未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞。肺穿刺活检组织免疫组织化学染色结果:TTF-1(-),CK7(-),CK5/6(+),P63(+),CgA(-),Syn(-),Ki67(+)60%;肝穿刺活检组织免疫组织化学染色结果:TTF-1(-),CK7(-),CK5/6(+),P63(+),CgA(-),Syn(-)。最终诊断为肺低分化鳞状细胞癌并肝转移(图7,图8)。住院期间给予抗感染、平喘、祛痰等治疗,患者上腹痛及腰痛逐渐加重,出现双下肢无力,剑突以下感觉减退,自动出院,1个月后死亡。
图1~4 2016年4月9日胸部CT肺窗示双肺弥漫性囊腔、空洞影,空洞内软组织分隔
图5 2016年4月9日胸部CT纵隔窗示纵隔内增大淋巴结
图6 2016年4月9日腹部CT示肝内多发囊性占位
图7 右肺穿刺活检病理示低分化鳞状细胞癌 HE 中倍放大
图8 肝穿刺活检病理示低分化鳞状细胞癌 HE 中倍放大
讨论
肺部多发空洞、囊腔性病变临床常见,感染性疾病主要包括结核、金黄色葡萄球菌肺炎、真菌、囊状支气管扩张;非感染性疾病有坏死性肉芽肿性血管炎、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肺淋巴管平滑肌瘤病、肿瘤性病变、淋巴细胞间质性肺炎等。在肿瘤性病变中以转移性肿瘤多见,主要有来自头颈部、子宫颈的鳞癌,其次来自胃肠道的腺癌[1]。
以双肺多发囊腔样变为主要表现的肺癌临床少见,多为腺癌[2,3,4,5,6]。陈文慧等[1]报道表现为双肺多发空洞影的38例肺恶性肿瘤患者(肺原发性恶性肿瘤30例,转移恶性肿瘤8例),腺癌最常见,而肺鳞癌仅1例。王玉涛等[7]报道1例肺鳞癌,以多发薄壁囊腔为表现。侯刚等[8]报道5例多发薄壁空洞型肺转移癌,4例为肺癌( 3例为腺癌,1例为鳞癌)。Yamakawa等[9]报道1例肺多形性癌患者,发生双肺囊性转移伴双侧复发性自发性气胸。
表现为囊腔样空洞的肺癌CT主要表现为不规则厚壁、小环形、囊腔样空洞,空洞伴周围磨玻璃影及实变影,空洞病变通常与结节、肿块、磨玻璃影共存,空洞内软组织分隔常见[1]。本例影像学表现为双肺弥漫性空洞、囊腔样改变,结节,空洞内分隔,与文献相符[1]。未发现其他部位肿瘤证据,符合肺原发鳞癌,并肝、纵隔及锁骨上淋巴结转移。患者CT示T12椎体压缩性骨折并累及椎管,住院期间腰痛逐渐加重,出现双下肢无力,剑突以下感觉减退,病情进展快,提示T12椎体为病理性骨折。拟行磁共振检查证实,患者家属拒绝。
肺癌囊腔样变可能的发生机制包括肿瘤过度生长、中心性坏死;肿瘤细胞浸润支气管壁形成活瓣,阻塞支气管;肿瘤细胞直接破坏肺泡壁;肿瘤与既往已有的囊腔、大疱或蜂窝样病变共存;肿瘤细胞分泌的黏液贮留在肺泡腔致肺泡壁破裂;肿瘤本身的囊腔样生长行为等[1,3,5]。本例双肺囊腔样空洞、肝囊性占位可能与肿瘤过度生长、局部供血不足致中心性坏死有关。
本例诊治经验提示,以双肺多发空洞、囊腔影为影像学表现的肺鳞癌临床少见,容易误诊,需引起临床医生警惕。
参考文献(略)
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