苓桂术甘汤应用举隅

苓桂术甘汤出自张仲景的《伤寒雑病论》，应用于临床2000余年，疗效卓著。药简效宏，证验不衰。笔者临证数十载，仔细揣味，颇有心悟，化裁应用，范围甚广，活人无算。此不揣浅陋，以就正于同道。

1、 冠心病

冠心病属于中医的“胸痹”“心悸”的范畴。多由于心肾阳虚，水饮上犯而引起。临床多见胸闷或胸痛、心慌、气短、乏力、面色黧黑、口唇紫黯，舌质淡嫩、舌苔水滑、双脉沉弦。体格检查见双下肢指凹性水肿，肝-颈静脉回流征(+)等体征。其辩证要点是：面色黧黑、口唇紫黯、脉沉而弦。《金匮要略》“脉沉主水，双弦主饮”是也。

病案一 患女，50岁。劳累后出现胸闷，心慌，气短。查EKG示：广泛性心肌缺血。给予硝酸酯类、活血化瘀药物、极化液、中药补气之剂等治疗2月余，症状无好转。遂转中医治疗。刻诊：胸闷，心慌，气短。面色黧黑，无光泽，口唇紫黯。双下肢水肿。舌质淡嫩，舌苔水滑，脉沉弦。辩证为痰饮内阻，胸阳不展。治则以温阳化饮为法，方以苓桂术甘汤化裁，处方如下：茯苓50g 焦白术30g 桂枝20g干姜6g 细辛6g 五味子6g 泽泻30g 丹参30g 炒枣仁30g 肉桂3g 炙甘草15g 水煎服，日一剂，早晚温服。服完5剂后，胸闷，心慌，乏力明显减轻，双下肢水肿基本消退。效不更方。连服3月后，面色红润，症状若失。后以上方蜜制为丸，巩固疗效。

2、 眩晕

眩晕引起的原因很多。中医认为“无痰不作眩”“无虚不作眩”可谓点睛之笔。现代医学的梅尼埃病，前庭神经元炎，椎-基底动脉供血不足等，均以“眩晕”为首发症状，并以此为苦。症见：眩晕，如坐舟车，恶心，呕吐。舌质淡，苔水滑或薄白，脉沉弦。辩证要点为：舌质淡，苔水滑或薄白，脉沉弦。

病案二、患男，65岁。1月前出现眩晕，头颅CT无异常。输盐酸丁咯地尔针，胞二磷胆碱针15天，症状好转。7天前眩晕又发作，给予盐酸培他啶针，碳酸氢钠针3天，症状无好转。转中医治疗。刻诊：眩晕，恶心，呕吐，胃胀，纳差。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。辩证为：痰饮内阻，血热风生。治则以温化痰饮，凉血熄风为法，方以苓桂术甘汤合生四物汤化裁，处方如下：茯苓 桂枝 焦白术 生地 当归 赤芍白芍川芎 泽泻 生龙骨 生牡蛎 天麻 防风 炙甘草生姜水煎服，日1剂。早晚温服。服5剂眩晕除，症状若失，为巩固疗效，上方连服1月。病愈。

3、 糖尿病

糖尿病，病情复杂，病程缠绵。传统的观点认为是：胃燥津伤。笔者认为按照六淫致病的特点，只有“湿”邪致病，才可能病程迁延，病情缠绵。临床所见多有腹满，腹胀，纳差，乏力，大便不爽，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。辩证当属痰饮阻滞。常见于Ⅱ型糖尿病。辩证要点是：腹满，腹胀，纳差。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。

病案三、患女，70岁。患糖尿病20余年，常服优降糖，拜糖平等，血糖控制不理想。10年前眼底出血，双眼失明。经人介绍来诊。刻诊：面色苍黄，腹满，腹胀，纳差，乏力，大便不爽。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。空腹血糖13.5mmol/L,餐后血糖21 mmol/L。z中医辨证痰饮内阻，脾胃不和治则以化痰祛湿，调脾和胃为法，方以苓桂术甘汤合枳术丸化裁，处方如下：茯苓 焦白术 桂枝吴茱芋 砂仁 枳实 焦三仙各 炙甘草 通草 白叩仁水煎服，日一剂。早晚温服。5剂后症状好转。此后10余年间断服用上方，并继续服用西药降糖药优降糖等，血糖控制在正常范围内。

4、 胸腔积液

胸腔积液，病因多端。治疗宜查明原因。但包裹性胸腔积液，病变局限，胸穿抽吸不易，病程较长。症见：胸闷，呼吸困难。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。

病案四、患男，40岁。患肺结核多年，并胸腔积液。抗痨治疗后，结合中毒症状消失。胸腔积液逐步吸收，但有一部分，形成包裹。曾抽吸多次，效果不好。遂改服中药。刻诊：胸闷，呼吸困难。面色青暗。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。辩证为：痰饮内阻。治则以化痰逐饮为法，处方如下：茯苓90g 桂枝20g 焦白术30g 通草30g 泽泻30泽兰30g车前子30g 丹参30g 炙甘草15g水煎服日一剂，早晚温服。服10剂症状好转。连服上方3月余，复查胸片，包裹性积液已吸收。病告愈。

结束语 苓桂术甘汤原为脾肾阳虚而设，治疗痰饮内阻之证。《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”即指此而言。近代广泛用于多种疾病，但总以辩证为原则。临证之时，切记“必伏其所主而先主其所因”。

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