心衰之二

之前谈到在医生的诊断上常常写到心功能几级，这是什么意思呢？要弄清楚心功能几级，我们先从心衰的常见症状说起，心衰最常见的症状就是气促，所谓气促，容易理解，就是呼吸困难，患者自觉空气不够，呼吸频率增加。在这里要提醒大家的是这个气促说来容易理解，但有时也常常引起误解。我们要注意将气促和活动耐力差，疲倦感等情况区别开来，这和病人平时的体育锻炼是有关系的。例如一个人，平常锻炼比较少，一个普通的家庭妇女你要他突然一下子爬3层楼，速度稍微快一点，他就会觉得气促，而另外一个接受长期规律训练的运动员，自然就非常轻松。我们不能说，这个普通人就有心衰，怀疑有器质性心脏病，其实，可能这两个人的心功能都是正常的，检查一下，两者的心脏结构和心脏功能可能都是正常的，要说到寿命，可能家庭妇女还长过这个运动员还不一定呢。所以这个气促的评定要和别人比较，还得和自己比较。 还有一些病人常常觉得在平静状态下就觉得气不够用，需要常常深深的叹一口气，这样就觉得舒服很多，这种情况，最常见于更年期的女性，这也不是真正意义上的气促，不是心衰的表现。
从正常的情况发展的严重的心衰，根据症状的严重程度，就分为心功能1234级，也就是说，前面讲的心功能分期是描述的是从有高危因素到心脏损害到出现症状这样一个发生发展的过程，是一条纵贯线，基本上是不可逆的，或者说是部分不可逆的，例如已经出现了心衰的症状，到达C期，那么就很难恢复到B期了。而心功能分级，就是一个横断面的描述，就是看到一个病人，就根据患者目前症状的严重程度进行分级。
如果患者日常活动没有任何症状，和正常人无异，那就是心功能一级，我们可以简单的理解为心功能正常，但是此时他的心衰分期却是因人而异，不一定就是正常的。可能是A期，就是只有例如高血压这样的高危因素而没有其他问题，也可能心脏已经扩大，射血分数已经下降，只是目前没有症状，我们在临床上可以看到很多这样的病人，尤其是相对年轻的病人，心脏已经扩大，但是却没有任何症状。所以心功能分级只能反映症状的严 重程度，而不能真正表现患者的心脏损害情况。
所谓心功能二级，就是轻微的日常活动没有症状，例如日常生活自理，轻微的工作，一般的家务劳动这些，但是在中等体力活动之后就会出现气促，我们医学上叫做劳力性呼吸困难。这提示心功能出问题了，当然其他疾病也可能引起这样的症状，例如慢性肺气肿等。这时病人的心脏一般已经出现了结构改变，例如心脏扩大，射血分数下降等。
心功能三级，就是我们在临床上见到最多的，就是日常轻微的活动也可能引起气促，例如爬个两层楼，稍微快步行走这样就会出现气促，不是医生也知道，这肯定有问题了，这时病人一般会主动求医，这也是我们见的最多的人群。严重的话，还会出现夜间阵发性呼吸困难，什么意思呢：就是患者日间活动好像还可以，但是晚上熟睡后会突然觉得气促而憋醒，可能会出现咳嗽，咳痰，需要做起来，而坐起来之后会觉得舒服一点。但是再次躺下入睡时，又出现气促，又要坐起来，严重的病人甚至整夜都不能入睡，这样就叫做夜间阵发性呼吸困难，一般来说是比较典型而严重的心源性气促了，需要马上就医。
接下来，心功能4级，不说大家也知道了，就是在休息的状态下，病人也感到气促，需要马上采取紧急医疗措施才能缓解症状。
注意的是这个心功能分级描述的是某一个时间点的情况，随着时间点的改变，这个分级也是在改变的。例如这个病人刚入院是严重气促，是心功能4级，经过处理后，症状明显缓解，可能就变成了心功能2级了。可能某一个病人平常是心功能二级，但在某一个诱因下，例如严重感染，突发快速型房颤，症状迅速加重，就可能变成心功能4级了，诱因解除后，症状消失，心功能又变成2级了，所以这个分级是随时随刻可能改变的。心功能分级反应的就是短期生存率的情况，心功能分级越差，短期内死亡率越高。而心功能分期反映的则是长期生存率，越是达到后面的分期，长期生存率越低，即使此时你的心功能分级还不错。
举个例子，如果一个扩张型心肌病患者，心脏已经明显扩大，射血分数明显下降，即使此时症状轻微，为心功能2级，他的长期预后仍然很不乐观。而如果一个高血压病人，目前心功能分期属于B期，虽然在某一次快速房颤的影响下，出现明显气促，心功能为4级，短期死亡率明显增高，但是只要即使就医，度过急性期，症状得以改善，那么他的长期预后还是相当好的，远远好过上面那个扩张型心脏病患者。
以上就是心功能分期和分级的区别和联系，从不同的角度来描述心衰，各自补充不足。下次接着聊
林梓卿