胁痛：中医专长

乡村医生田振有

胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证；

胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、急性胰腺炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛，肝硬化，肝肿瘤等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

病因：情志不遂，跌仆损伤，饮食所伤，外感湿热，劳欲久病；

分证论治：病因，病证，治则：

情志不遂一肝郁气滞一疏肝理气一柴胡疏肝散加减，

跌仆损伤一瘀血停留一祛瘀通络一血府逐瘀汤或复元活血汤，

饮食所伤一积湿生热一清热利湿一龙胆泻肝汤加减，

外感湿热﹣邪郁少阳一和解攻里小柴胡汤或大柴胡汤加减治疗，

劳欲久病一阴血不足一养阴柔肝一一贯煎加减治疗，

病机：肝络失和；基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，肝络失养，不荣则痛。；

病位：肝胆。且与脾、胃、肾相关。

疼痛性质：可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。

[鉴别诊断]

1．胸痛：胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛，故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，实验室检查多可查见肝胆疾病；而胸痛部位则在整个胸部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候，心电图、胸部X线透视等检查，多可查见心肺疾病的证据。

2．胃痛：肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸，嘈杂等胃失和降的症状，如有胃痛连胁也是以胃痛为主，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝，胆疾病。

3．悬饮

悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

[辨证论治]：

辨外感、辨内伤，辨气血，辨虚实；

辨证要点

1．辨外感、内伤：

外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒，热表证，且起病急骤，同时可出现恶心呕吐，目睛发黄，苔黄腻等肝胆湿热症状，龙胆泻肝汤清热利湿；邪郁少阳：半表半里证，虚证用小柴胡汤和解，实证用大柴胡汤加减治疗。

内伤胁痛则由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴恶寒、发热等表证，且起病缓慢，病程较长。

2．辨在气在血：一般说来，气滞以账痛为主，且游走不定，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚，或胁下有积块。

3．辨虚实：实证由肝郁气滞，瘀血阻络，外感湿热之邪所致，起病急，病程短，疼痛剧烈而拒按，脉实有力；虚证由肝阴不足，络脉失养所引起，常因劳累而诱发，起病缓，病程长，疼痛隐隐，悠悠不休而喜按，脉虚无力。

治疗原则：

临床根据“痛则不通”，“通则不痛”的理论分证论治。 以及肝胆疏泄不利的基本病；机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。

临床分为

1、肝郁气滞证，2、肝胆湿热证，

3、瘀血阻络证，4、肝络失养证；

分证论治方歌

1、肝郁气滞证，疏肝理气；

柴胡疏肝散方歌：

柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附，

疏肝行气兼活血，胁肋疼痛立能消。

君臣佐使：方剂中柴胡疏肝解郁为君药。

香附理气疏肝止痛，助柴胡解肝经气郁；川芎活血行气止痛，与香附同为臣药，

助柴胡解肝经郁滞，并增强行气活血止痛的功效。

陈皮醋炒后可理气和胃，枳壳能行气止痛，白芍养血柔肝为佐药。

甘草能调和诸药，与白芍配伍，可以酸甘化阴以缓急止痛，为方中佐使药。

方中诸药相配伍，共同达到疏肝解郁，行气止痛的功效。

2、肝胆湿热：清热利湿：

龙胆泻肝汤方歌：

龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，

木通甘草当归合，肝经湿热力可排。

君臣佐使

(1）君药：龙胆草。泻火除湿，上泻肝胆之火，下清下焦湿热。（方向：泻、降）

(2）臣药：黄芩，栀子。泻火解毒，清热燥湿。（方向：泻、降）

(3）佐药：①泽泻、木通、车前子：清热利湿，导热下行。（方向：泻、降）

②生地、当归：滋阴养血以顾肝气，祛邪不伤正。（作用：补）

(4）佐使药：①柴胡：舒畅气机以顾肝用，兼引诸药归于肝经。（方向：升）。

②甘草：调和诸药，并防苦寒败胃。（作用：调和）

总评：苦寒轻利，泻中寓补，降中寓升，以适肝性。

3、瘀血阻络：祛瘀通络：

血府逐瘀汤或复元活血汤，

血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍；

柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作痨。

君臣佐使：全方以桃仁、红花为君药，主要发挥破血行滞、活血祛瘀、润燥止痛的作用；赤芍、川芎、牛膝为臣药，主要发挥活血祛瘀、通经止痛的作用；生地、当归、桔梗、枳壳、柴胡为佐药，主要起到养血活血、宽胸行气、疏肝解郁的作用；甘草为使药，主要起到调和诸药的作用。但也有不同看法，因为方中的牛膝和桔梗是引经药，可以作为佐使药，这样一来，全方的君臣佐使，可能又会有新的变化。

复元活血汤，

复元活血有柴胡，蒌根归草与甲珠；

桃仁红花大黄配，跌打损伤郑宜服。

本方证因跌打损伤，瘀血滞留胁肋，气机阻滞所致。胁肋为肝经循行之处，跌打损伤，瘀血停留，气机阻滞，故胁肋瘀肿疼痛，甚至痛不可忍。治当活血祛瘀，兼以疏肝行气通络。        君臣佐使,方中重用酒制大黄，荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新：柴胡疏肝行气，并可引诸药入肝经。两药合用，一升一降，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛：穿山甲破瘀通络，消肿散结，共为臣药。当归补血活血：瓜蒌根"续绝伤","消仆损瘀血"，既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，是为使药。大黄、桃仁酒制，及原方加酒煎服，乃增强活血通络之意。

4、肝阴不足：养阴柔肝：

一贯煎`方歌：

一贯煎中生地黄，沙参归杞麦冬藏；

少佐川楝泄肝气，阴虚胁痛此方良。

肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故胸院胁痛、吞酸吐苦：肝气久郁，经气不利则生疝气、瘦聚等症；阴虚津液不能上承，故咽干口燥、舌红少津；阴血亏虚，血脉不充，故脉细弱或虚弦。肝肾阴血亏虚而肝气不舒，治宜滋阴养血、柔肝舒郁。

君臣佐使: 方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝,北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木，四药共为臣药。佐以少量川棟子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性。该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解。

5，邪郁少阳

临床表现:寒热往来,胸胁苦满,,心烦喜呕;口苦咽干,头痛目眩, 舌苔薄白或微黄，脉弦。

少阳证的八个症状：与小柴胡汤八症一致；

寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、脉弦、苔薄白等；

治法:和解少阳。

代表方:小柴胡汤

小柴胡汤和解方，半夏人参甘草姜，

更配黄芩与大枣，少阳为病此方良。

【小柴胡汤方歌】

小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从，

更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。

君臣佐使: 小柴胡汤是和解剂，具有和解少阳的功效，临床常用于治疗感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等属胆胃不和者，小柴胡汤的方剂组成是;

1、君药：柴胡辛凉，入肝胆经，透达少阳之邪，疏泄气机之郁滞。

2、臣药：黄芩苦寒，清泄少阳之热，柴胡、黄芩一者升散，一者降泻，共同和解少阳。

3、佐药：半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣益气健脾，扶正祛邪，防邪内传。

4、佐使药：灸甘草甘温，助参枣扶正，又调和诸药。

具体用量是：柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草（灸）、生姜（切）各9g，大枣（擘）4枚，熬药时，以上七味药材，搭配一斗二升水，煮成六升，去滓，再煎，取三升，者直接用水服即可。

本方由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成。若见肝郁气滞表现者,可去人参,加郁金、积壳、香附;若心烦明显,可加栀子、豆豉;若呕吐甚者,可加陈皮、竹茹。

若见右胁肋部疼痛难忍。伴往来寒热,身目发黄,恶心呕吐,口苦纳呆。便秘溲赤,苔黄膩,脉弦数者,治以和解少阳、内泻热结、可选用大柴胡汤,酌加通泻之芒硝等。

〖大柴胡汤方歌〗

大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，

煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。

【方歌】
大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜，

少阳阳明合为病，和解攻里效无双。

本方证为少阳邪热未解，初入阳明所致。但仍以少阳为主，故见往来寒热，胸胁苦满，说明病位仍未离少阳；但较小柴胡汤为重，则见郁郁微烦，呕不止；邪热初入阳明，虽有热结，但里实不甚，则见心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。治宜和解少阳，内泻热结。本方系小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解与泻下并用的方剂。

君臣佐使,,方中重用柴胡，疏散少阳半表之邪，为君药。配伍黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；大黄通腑泻热，祛瘀利胆；枳实破气消积，二药合用，内泻阳明热结，共为臣药。芍药缓急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，皆为佐药。生姜、大枣调和诸药，共使药。综观全方，和解之中兼泻阳明，表里同治，使少阳得解，热结得下，内外诸证自除。方名“大柴胡汤”，是与小柴胡汤相对而言，小柴胡汤仅治少阳病，本方则治少阳阳明合病，其力量较小柴胡汤大，故名大柴胡汤。

大柴胡汤：柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、白芍、大枣、生姜。

为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣。

大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成；

小承气汤是基于大承气汤去除了芒硝，由大黄、厚朴、枳实组成；

调胃承气汤由大黄、芒硝、炙甘草等配制而成。

【方解】
本方大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤加减而成，具有外解少阳、内通阳明，疏肝和胃，调理气血之作用。临床使用以往来寒热，胸胁苦满，心下拒压，便秘或下利，脉弦有力为目标。

大柴胡汤，为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

邪在少阳，汗、吐、下三法皆属禁忌。然热邪内结，胃家已实，虽有呕吐、发热等少阳证状，亦必须攻下以治。第204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”余以为指少阳阳明同病呕吐剧烈者，不可单纯攻下。

本方外解少阳、内泻阳明，表里同治，则不悖仲圣之意。少阳郁热，枢机不利，阳明热结，腑气不通，系消化道常见病证之病机，故广泛运用于胃、肠、肝、胆、胰之病证。刘绍武先生善用之调胃汤，调肠汤，调肝汤，排石汤皆本方之基加味而成。

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治胁痛方（医心方）

《病源论》说：邪气停留在足少阳经的络脉，使人胁痛。

《葛氏方》胁突然痛如遭打的医方：用绳子横着量两乳的中间，屈折绳子从乳向胁横着度量，在产生疼痛的胁下，灸绳下屈折处三壮。

《小品方》治疗胁下偏痛，发热，脉像弦，这是寒证。应当用温药下去寒。

大黄附子汤方：

大黄三两附子三枚细辛二两

总共三种药物，用三升水煮，取二升，分二次服。

《千金方》治疗冷气在胁下往来，冲犯胸膈，疼痛牵引到胁背，发闷，

用当归汤方：

当归二两，吴茱萸二两，茯苓一两，桂心二两，干姜三两，枳实一两，人参二两，芍药二两，大黄二两，甘草二两，

十味药，用八升水煮，取二升半，一次服八合，每日三次。治疗尸注病也好。又说：两胁下疼痛的医方：用热汤浸泡两脚，汤冷了就换热汤，腹热冷气消疼痛止。

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