【每周一例】26期讨论记录- 双肺团块影，阴魂不散！
肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
病例讨论
主持人：甄德强，严正平
讨论实录：
导管冯:
年轻男性患者，两肺多发小叶中心分布的结节，考虑血管炎。
张秀兰:
都是炎性类病变：OP、血管炎、慢性炎症、隐球.
王江涛:
考虑都是炎性肉芽肿病变， GPA；
HeKate·Awizard·Sinitici:
支气管分布的渗出，晕，隐球菌？
wkj:
年轻，男，多系统受累表现，影像沿支气血管分布结节，血管滋养，支持GPA。
赵:
临床中耳炎病史，双肺多发炎性肉芽肿，考虑GPA
阳光:
青年男性，耳痛起病，胸部CT提示多发结节，部分可见支气管充气，考虑血管炎可能
没意见:
耳朵这个信息太重要了
鼻、耳损害，CT:双肺多发肉芽肿样结节，随机分布，有晕，中轴间质增厚，部分支气管穿行，考虑GPA可能性大，隐球、OP待排
M-Imaging :
反复提过中耳炎
部分病灶 ，空气支气管充气征
青年男性，中耳炎，鼻窦炎crp偏高，双肺多发结节影，似沿支气管血管束走行，胸膜下分布，结节形态不一，考虑血管炎肉芽肿，GPA。
平安是福:
问题：
1、图像主要征象
2、给出初步诊断
3、鉴别诊断及诊断要点
按照这个来
Lotus:
临床症状和影像表现均支持血管炎，左肺下叶有支气管旁病灶，应该和血管相关
小微:
双肺多发结节，形态相似，蘑菇兄弟，周围有晕，双肺下叶胸膜下结节，长轴与胸膜平行。左肺上叶结节，支气管近端进入。隐球菌。鉴别诊断GPA。
Ao..葉偲雨！:
️双肺多发结节灶，斑片灶，边界模糊，以双下肺为主，位于胸膜下，病灶形态不一，部分可见血管伸入，结合临床有鼻炎病史，考虑血管炎可能性大。
张小兵:
男性青年，耳呜，鼻窦炎，血沉 C反应蛋白高，无血尿， 影像两肺散在结节、斑片密度影，病灶随机分布，内部见支气管充气像，未见明确晕征，首先考虑血管炎，完善ANCA检查，淋巴瘤待排。
Shelia:
双肺散在多发结节、斑片影，在血管支气管束及胸膜下分布，以双肺下叶胸膜下分布为主，边界尚清，密度尚均匀，未见明显钙化，部分周围有轻晕，部分病灶与胸膜平行，部分病灶边缘可见平直收缩，部分病灶内可见通畅支气管并直达远段，增强后病灶轻中度均匀强化，未见明显坏死，周围未见明显树芽征，年轻男性，慢性病灶，临床症状较轻，影像重，血沉及C反应蛋白偏高，余感染指标不高 ，社区获得性肺炎不考虑炎性肉芽肿病变
1.感染性病变的肉芽肿性病变，常规考虑真菌跟结核，隐球菌感染可以临床轻、影像重，以胸膜下分布为主，有轻晕，比较支持隐球菌的诊断，结核因为没有明显树芽，而且也不是结核好发部位，临床症状也不典型，所以不常规考虑；
2.非感染性病变的炎性肉芽肿性病变，常规考虑OP跟GPA，OP多发结节一般形态不规则，而且边缘有粗长毛刺，病灶内有纤维条索，收缩应该明显；GPA大多数合并空洞，而且胸膜下会有楔形的肺梗死灶，可以多系统受累，不知耳鸣是否有关，可以查ANCN； 需要跟低度恶性的黏膜相关性淋巴瘤鉴别
蔡磊:
双肺内多发大小不一类圆形结节，以双肺下叶近胸膜面分布为著，部分结节相互融合成大片状。部分结节边缘模糊，有晕征。纵隔窗示：软组织样密度影长轴未见明确与支气管垂直征象。增强后：结节呈轻度强化。结合中耳炎临床病史，首先考虑：GPA ；隐球次选。
丽:
双肺多发结节及斑片影，以下叶胸膜下为主，部分病变可见晕征，增强后有强化，并可见血管进入，结合病人有中耳炎，首先考虑肉芽肿性血管炎，鉴别真菌
一切∮随缘:
病例分析:
影像:双肺多发大小不等结节，部分结节周围有清楚的GGO，结节密度较密实，分布以胸膜下及血管束周围分布，形态不规则，局部边缘收缩，无纤维化，纵隔淋巴结肿大不明显，增强后轻度均匀强化，边界似有高密度血管影
临床:年轻男性无发热，症状轻(病程有两个月)，血常规正常，血沉、尿常规及CRP略升高，综合考虑1:血管炎(外周分布及肾，耳等多脏器受累比较符合，建议查PR3及ANCA相关指标)
2:隐球菌(病史隐匿，无发热，以外周胸膜下分布为主，建议查血隐球荚膜实验)
3:结核(影像上可以各种各样的表现)
4:OP
5:淋巴瘤(一般平行于支气管血管树走形，此例不太符合)
6:转移瘤(多发结节，如果转移胸膜上应该有多发转移，并且太年轻了，无原发病史，不符合)
淘时光:
双肺多发结节、以双下肺胸膜下分布为主，结节形态相似，边缘平直为主，部分边缘膨隆，周围见晕征及软毛刺，个别结节内见支气管进入，双下肺结节有融合的趋势，下肺病灶与胸膜呈糊墙，增强后均匀性强化。部分结节内见增粗血管影。年轻男性，病史2月余，炎性指标偏高，临床轻、影像重，考虑肉芽肿性病变，隐球菌可能，鉴别GPA。
凹凸:
两肺多发结节影，大部分胸膜下分布，部分融合，有空泡征，周围有晕，考虑隐球菌。
土娃:
年轻男性，有鼻炎病史，双肺沿支气管、血管分布多发结节影，边缘无晕，下肺为著，考虑非感染性肉芽肿，GPA可能性大。鉴别:转移瘤，随机分布结节，结节大小不一，中下肺为著，注意鉴别，胸膜下无明显结节，无晕，隐球感染不太支持。
张帅:
患者青年男性，有耳部疾病史，反复抗炎治疗无效。胸CT：双飞多发结节性病变，上肺病灶沿支气管血管束分布，双下肺病变沿胸膜下分布，病灶与胸膜脂肪间隙增宽，病灶边缘模糊，增强后双下肺病变内可见血管影，病灶有所强化。结合患者病史总体考虑良性病变：GPA 隐球菌，需鉴别淋巴瘤病变。GPA>隐球菌>淋巴瘤。
田园晚风:
青年男性，耳呜，鼻窦炎，血沉 C反应蛋白高，无血尿， 影像两肺多发散在结节、斑片密度影，病灶血管走行分布，内部见支气管充气像，未见晕征，首先考虑血管炎，完善ANCA检查。
雪狐7305:
年轻男性，双肺多发胸膜下病灶，血管滋养，有耳部症状，GPA?
八爪:
年轻男性，鼻窦炎，C反应蛋白高，血沉高，两肺多发结节肿块，胸膜下分布为主，边缘光滑，平直刀切可见，部分病灶可见支气管穿行，轻度边缘强化，考虑炎性肉芽肿性病变，GPA可能大，鉴别结核：病灶单一，靠后；曲霉：大多有免疫低下，病史短，周围较干净，靠后考虑，恶性不考虑；建议查ANCA，或激素实验性治疗，必要时活检
王萍:
青年男性，耳鼻炎症，血沉、C反应蛋白增高，CT：双肺多发结节，分布下肺后部外周明显。考虑：GPA可能性大，完善ANCA检查；鉴别隐球，完善隐球菌荚膜抗原检查
红日东升:
青年男性、无发热，白细胞不高，C反应蛋白及血沉稍高，中耳炎病史。双肺多发结节，双肺下叶肺部为著，边缘以收缩为主、局部膨隆，部分可见支气管自然穿行，个别结节见支气管进入一半。综合考虑肉芽肿性病变，血管炎？隐球菌肺炎？
赖晓宇:
年轻男性，症状逍遥，以中耳炎就诊，炎性指标不高，血沉稍高，尿阴性，双肺多发结节斑片阴影，胸膜下分布为主，边缘平直，内血管自然，强化均匀，周边膜玻璃边界不清，无树芽考虑炎性，隐球菌和GPA鉴别，建议完善anca，荚膜抗原实验
毛勤香:
两肺多发结节，下肺胸膜下为主，有晕，部分长轴与胸膜平行，有中耳炎鼻窦炎，首先考虑血管炎，待鉴别隐球菌
答案有隐球，有GPA，没人考虑恶性？
德芙～云味:
双肺胸膜下多发结节，有的延支气管血管束分布，部分边缘见晕，考虑血管炎，隐球带排
Harvey:
青年男性，有鼻窦炎病史，双肺散在结节、胸膜下分布为主，部分可见晕征，考虑GPA可能性大。
张立:
反复上感症状，双肺多发两肺多发结节肿块，胸膜下分布为主，边缘光滑，平直刀切可见，部分病灶可见支气管穿行，轻度边缘强化，GPA可能。
一米阳光:
男性，年轻，鼻窦炎，血沉快，C反应蛋白高，胸膜下分布多发结节肿块，边缘光滑，见平直征，支气管穿行，轻度边缘强化，考虑炎性肉芽肿性病变，GPA，鉴别结，建议查血管相关抗原
彼岸花:
就耳鸣，还没有发热的肉芽肿，各位临床老师见的多吗
小强:
年轻男性，双肺多发结节，左肺下多结节融合，晕中有毛刺，首先隐球？患者有耳鼻炎，考虑多系统炎性病变，血管炎
弯弓射大雕:
两肺多发性斑片灶及结节珍，以下肺为甚。病灶左胸膜下，形态不一，有血管进入，而临床有鼻炎病史，考虑血管炎。 鉴别隐球菌
东哥:
青年男性.双肺多发结节和斑片影，以胸膜下为主，增强后有强化，并可见血管进入，结合病人有中耳炎，考虑肉芽肿性血管炎
THINKER:
病历一:多发胸膜下结节，晕，有融合趋势，支气管近端进入，考虑Pc，不知听力下降是否与之有关，鉴别GPA
我心飞翔:
青年男性，耳痛、耳鸣就诊，鼻咽镜示急性鼻炎、中耳炎，肺CT：双肺多发结节，无明显感染症状，感染指标基本正常，考虑ANCA相关血管炎（累及耳、鼻、肺、肾），感染群胡教授发过一篇中山探案病例，感觉和此例挺相似。
蔡磊:
恶性的话：年龄有点小。影像：原发腺癌肺内转移，觉得没有原发灶。如果是转移的话，结节又不够圆/不够肉，边缘还不清。嗯，所以首先不考虑恶性。
彭君:
来晚了 年轻 无症状 双肺胸膜下多发结节 部分有晕 部分支气管进入后堵塞 考虑隐球菌
小平:
双肺多发结节，下叶多，胸膜下分布，可见血管进入，结合患者有耳部症状，考虑GPA。结节分布长轴与胸膜平行，鉴别隐球菌。
淘时光:
我直接就没看见病史那页呢，看病史GPA放前面，不过下肺结节有融合的趋势，影像不能完全除外隐球菌吧？
南边:
如果有重建看到长轴就更明确了
采莲:
青年男性，crp偏高，双肺多发结节影，似沿支气管血管束走行，胸膜下分布，结节形态不一，考虑血管炎。
宇宙星空:
多发结节以中央间质及胸膜下为主，形态多样，边界清楚，部分病灶平直，支持炎性病变
崇军:
双肺多发结节、以双下肺胸膜下分布为主，结节形态相似，边缘平直为主，部分边缘膨隆，周围见晕征及软毛刺，个别结节内见支气管进入，双下肺结节有融合的趋势，下肺病灶与胸膜呈糊墙，增强后均匀性强化。部分结节内见增粗血管影。年轻男性，病史2月余，炎性指标偏高，临床轻、影像重，临床检验没给RBC,但尿中也无，考虑肉芽肿性病变，隐球菌可能，鉴别GpA。
南边老师点评:
第一：临床症状有耳朵痛，也就是中耳炎，但它没有分泌物。
第二，鼻炎，就是说中耳和鼻窦有病变。患者年轻男性，没有肺部症状
影像表现两肺多发结节影、斑块影，周围有些许磨玻璃影，具有一定特殊性，首先说这个病灶，它并不是完全的结节，有些类似斑片影，密度没有那么高，可能与层厚也有一定关系，而且有些长轴沿支气管血管束走行，在左下肺，明显有左右横向走行的。但周围有些索条。总体来说，病灶边缘很平直，结合病人年龄，27岁，首先考虑炎症大家都是比较认同的。
那么问题来了：第一，这是个炎性病变，但没有症状，哪些疾病会有这样的表现？考虑大血管炎可以，多发的结节、磨玻璃及索条，就是没看到坏死，支气管血管束走行自然，穿行其中。第二，周围有些长索条，修复的很厉害，这也符合。第三，老师提到病变旁有血管，血管穿入其中，而且血管偏粗。第四，病变长轴沿着支气管血管束方向，也符合。单纯从影像上要考虑到血管炎，但并不能确诊，因为很多其他病变也可以表现成这样。
结核要不要考虑？病人比较年轻，结核的多灶性有没有？有，结核的多态性有没有，不太明显。钙化就不用说了。树芽，结核斑片的病灶，周围多伴有树芽，这个没有，那么结核就不会放到首位了。
然后OP-机化性肺炎要不要考虑？机化性肺炎形成结节的很少，它多是斑片状、带状影，沿支气管血管束分布的，见得最多的是胸膜下分布的，像这种散在结节是很少的。而且OP通常是收缩的，而这个病变边缘是扩张的，所以OP至少应该放到后面考虑。
淋巴瘤要不要考虑？淋巴瘤不支持的地方在哪里？第一周围的晕，第二支气管，如何是其他地方来源的淋巴瘤，应该沿支气管鞘来生长的。如果是肺原发的，生长方式就是长轴，但它整体病灶以收缩为主，膨隆的地方有也比较少，而且内部支气管确实不太符合。还有支气管血管束增粗也不太理想。
隐球多结节确实应该考虑，但它分布不太支持，应该中内带分布为主。而且里面的气管太直了，支气管增粗较明显。
当然这个血管增粗这一点，我们对比无非几个方向，一是和附近血管比，然后二就是和近端比，因为一般血管往外越走越细，如何越走越粗，也符合。
综合分析，还是更符合血管炎，GPA首选，其他待排。
wonderful:
GPA=慢性感冒（慢性鼻窦炎或慢性中耳炎等）+肺炎（肺部阴影肿块等）。
影像：三多一洞：多形性，多发性，多变性及空洞形成。一般无分叶（和癌可鉴别），有毛刺（和转移瘤鉴别），有血管供养征（提示与血管关系密切），有晕征，有空洞。其中孤岛征（空洞中央见结节）是GPA特征性表现。喉部以下气管狭窄。
关于肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA）
以往称为韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis, WG）。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。其病理以血管壁的炎症为主要特征，主要侵犯上呼吸道、下呼吸道和肾脏。
临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。
其他还可累及皮肤、关节、眼、亦可侵及心脏、神经系统及内耳系统等。中耳乳突炎可因咽鼓管口阻塞导致。
注意关键词：非感染性，全身性，坏死性肉芽肿性血管炎
诊断经验谈：
1.常为双肺多发结节影、块影或实变影、磨玻璃影等，具多形性。病灶边界可清楚可模糊，数目很少超过十个，偶尔会有单发病灶。
2.两厘米以上病灶易出现空洞，洞壁偏厚，单腔或多腔，腔内可有不规则实性成份结节（孤岛）、血管穿行及液平等。
3.可有血管束增粗、空气支气管征及支气管壁增厚。气管狭窄多位于声门下，这个女性多见。
4.抗菌药使用无效，病灶短至一两周内即可发生变化，可以此起彼伏，空腔病灶可以变薄。部分结节未经治疗可以在几个月内消失，不著痕迹。那些古老的空洞就不用考虑了。
5.临床鼻及鼻窦炎症、溃疡，尤其是鼻中隔穿孔，鼻骨破坏等有较强提示意义。
中耳乳突炎临床也非常常见，须仔细询问病史排除既往早已存在的慢性中耳乳突炎。
6.部分患者因咯血被临床医师所重视。
7.ANCA及肾功能检查非常重要，ANCA具有90%相关性。
8.强调病理活检的重要性，常需要多点或多次取材。
9.鉴别诊断主要有淋巴瘤样肉芽肿、肺出血-肾炎综合征以及其他血管炎等。