少见！疑难病例一例分享2018.3.23

　以下病例从去年10月以来一直在随访与纠结中，期间多次将她的影像资料以邮件或微信方式发给舟山、杭州、上海及山东等各地胸外科与影像科专家咨询会诊，但仍未能明确诊断，这次患者及家属下定决心不管良性还是恶性都进行手术，其诊疗的过程且听我细细道来，期望对同道们有一定帮助与借鉴：

　金华的患者邱某，于2017年10月份检查时发现右肺下叶实性结节，最大径约2厘米，以下为其当时CT图片，结节边缘非常光滑，但似乎有浅分叶或者几个相融合：

　因为倾向良性病变，但毕竟为实性结节，建议其短期复查。遂于约一个月后回院做了CT增强及靶扫描，结果如下图：

上图示结节纵隔窗也见高密度影，报告轻中度强化

上图示靶扫描图像，同样提示分叶或融合，与之前CT大小没有明显变化

　考虑病灶没有缩小好转，虽然良性可能大，但也无法排除恶性，尤其粘液腺癌或类癌等类型是不是可能？经呼吸内科及影像科多方会诊，结合上级医院教授意见，遂建议其穿刺活检。以下为穿刺活检时的图像：

　但肺穿刺时，才穿出一小条组织，患者大口咳血，无法继续取得更多组织标本。后病理示：慢性炎。但因为组织量少，阴性仍不能除外肿瘤。遂先静脉抗炎治疗12天后出院，嘱其4-6周后复查CT。以下是2017年12月份CT靶扫描复查图像资料：

　可见病灶虽无明显进展，但也无任何好转吸收。因为没有显著进展，建议3-4个月再复查，期间没有针对性治疗。今年3月初，患者来复查胸部CT，因之前考虑也有粘液栓的可能性，这次予以俯卧位扫描，CT图像如下：

　可见病灶持续存在，大小没有明显变化，密度也与前相仿。现在的意见是：考虑良性病变可能大，但不能除外肿瘤，是继续观察还是手术切除治疗由患方仔细考虑后自行决定。也在专业群里请同道们会诊及提供意见，但也没有达成统一的确定性的意见，多数考虑良性病变可能，但仍认为有手术指征。

　患者于近日入院，决定接受手术治疗。由于病灶位置较深，距血管近，考虑楔形切除一是切除肺组织也已经比较多，二是如果病理示恶性，再行下叶切除，费用比较大，再者易伤及血管，经与家属充分沟通后，决定行右肺下叶切除。手术于2018.3.23进行，进胸后，游离下肺静脉顺利并镜下离断，但下叶支气管与肺动脉之间有纤维钙化淋巴结粘连非常致密，无法解剖分离开，后来将切口由原来的4厘米左右延长到约8厘米，仍无法直视下分离开来，只好切开支气管壁处理，血管在淋巴结上方切割闭合，支气管残端手工缝合。取出标本后，摸到结节，质硬，但较光滑，切开后有囊壁，并流出黄色粘稠液体，周围组织偏硬，切面比正常灰白，似纤维样，送快速病理切片报告是炎症，但具体需石蜡报告，以下是大体标本：

黄色箭头所指为流出黄色粘稠液体后的囊壁，蓝色箭头所指为周围纤维样较致密的组织

　对于患者来说，结果是良性的，是值的高兴的；对于医生来说，虽然外科的诸多老师都认为应该手术或可以手术，但现在结果是良性的话，我们能不能从中获得一些启迪？以后类似的病人是不是可以再观察随访？患者“肿瘤可能”这个概念伴随着而产生的思想负担与压力对个体又会造成什么程度的影响？我将这个病例与大家分享，因为它术前难以明确诊断（曾以与患方谈过PET-CT检查，因为费用较高，而且仍有假阴性率，所以患方没有选择），旨在共同积累一些知识，提出一些问题，为自己也为胸外科的进步贡献自己微薄的力量。

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