这肿瘤到底在上叶，还是在中叶呢？
金华永康的楼大妈今年已经70岁了，22年前，她曾因为结肠癌在当地医院进行了“结肠癌根治术”，手术效果特别好，一晃都20几年了，肿瘤也没有复发或转移，也就是说临床上完全治愈了！不过，几个月前在当地医院检查时却发现她的右肺有一磨玻璃结节，已经2厘米多了，当时医生告诉她可能是慢性炎，也可能是肺癌，建议她复查随访。楼大妈心里就在嘀咕了，难道又生肺癌了？还是结肠癌转移了？还是只是肺炎没有痊愈，留下了疤痕呢？但医生没有确诊，她也就将这事耽搁了下来。恰好，永康医院（原永康红十字会医院）前段时间成立了肺结节联合门诊，汇集浙江省人民医院呼吸科，浙江大学舟山医院放射科，以及金华市人民医院胸心外科等专家团队（这是目前国内成立较早也是较有名的肺结节联合专家团队，诊断率高，计划在浙江省内建立三个专家门诊，而在金丽衢地区唯一的点就设在永康医院）。请来了浙江省人民医院呼吸内科的任卓超主任以及浙江大学舟山医院影像诊断中心的曹捍波主任，有涉及外科手术方面的事宜，则与金华市人民医院胸外科叶建明主任医师会诊协商。楼大妈听说永康医院的俞院长打造了这么好的平台，为广大百姓做出肺结节的准确诊断，解决肺结节的困扰，就早早预约了联合门诊的号，请曹捍波主任与任卓超主任看看她的肺结节是怎么回事，会不会是肺癌。曹主任让其做了胸部CT薄层扫描，阅片后，曹主任与任卓超主任一致确定楼大妈的肺结节是早期肺癌，而且已经密度挺高，属于实性结节了，考虑浸润性腺癌，不考虑结肠癌转移，建议迟早手术治疗。这样，经过与金华市人民医院胸外科叶建明主任医师联系，楼大妈于2018.5.22来到金华市人民医院胸外科，办理了住院手续，请叶建明主任医师为其主刀手术。以下为其CT所见：
楼大妈办理住院手续后，叶建明主任医师详细为其解答了术前诊断、手术方式、可能出现的危险与并发症、手术费用、术后恢复及注意事项等各方面内容，并积极完善术前检查。术前检查发现肺功能轻度异常，血气分析氧分压77毫米汞柱，心电图运动试验可疑阳性，平时活动量较大时有“胸口发热”感，休息后可好转。遂请心内科李俊副主任医师会诊，认为其心电图有异常，平时有一定的症状，建议完善冠状动脉CT检查以评估冠心病有无及严重程度。遂联系进行了冠状动脉CT检查，结果如下图所示，真的合并存在冠心病：
再请心内科盛晓生主任医师与李俊会诊后，认为全麻肺手术时，心脏风险中度，需注意术前血压情况及加强监护，围手术期宜予以服用他汀类药物。手术如期安排在2018.5.25进行，由叶建明主任医师主刀，老搭档谭海栋副主任医师为助手，麻醉科安排经验丰富的叶志坚主任医师予以麻醉。
术前在金华市人民医院又进行了右肺上叶靶扫描，仔细阅片后发现无法见到水平裂，分不清楚肿块具体在右上叶还是右中叶，下面的图片是靶扫描图片相关部位以2：1选取的CT片：
各图片是从下叶往上叶方向逐层选取的，可以发现：肿瘤位于中叶支气管稍上方，上叶支气管稍下方，水平裂未见，无法确定具体位于上叶还是中叶，靶扫描重建图像如下：
第一幅图见肿块在中叶支气管处，第三幅图见肿块在上叶支气管处，第二幅图为两者之间的肿瘤。所以手术组认为：患者的水平裂未发育，就像左侧一样，只有上叶与下叶，肿瘤位于解剖上的上叶与中叶之间，手术无法仅行上叶切除或中叶切除，拟定需中上叶切除，进胸后再视探查情况而定。
手术如期进行，在楼大妈的右侧第五肋间腋前线附近作长约3-4厘米的单个切口行“单孔胸腔镜下手术”，进胸后果然如术前所料，其斜裂发育非常好，叶间动脉清晰可见，但上叶与中叶完全没有界限，水平裂连个痕迹也没有，所以决定将中叶与上叶均一并切除并清扫纵隔淋巴结。术中发现上叶支气管与中叶支气管均按正常位置发出，但上叶支气管与正常人相比，明显偏细，与中叶支气管管径相似。手术组先游离下肺韧带，清扫第8、9组淋巴结，再往上清扫第7组淋巴结，完全打开后纵隔胸膜直达奇静脉下缘，清扫第10组淋巴结。然后游离解剖上肺静脉，离断后解剖游离右上叶尖段动脉（较细，前段动脉似乎未见，也可能已经在一起，比较细而已），回头解剖游离中叶支气管，并清扫第11组淋巴结，离断中叶支气管后，再解剖上叶支气管并离断，留后升支动脉与中叶肺动脉，发现后升支动脉、中叶动脉与尖段动脉大小都相似（正常情况下后升支较细小，尖段与前段动脉相对较粗，中叶可能会一支或二支），最后用切割缝合器将血管一并离断（这样可以节省钉匣使用）。最后打开上纵隔胸膜，清扫第2-4组淋巴结，完成手术。以下为取出的标本：
可见两侧都见不到水平裂，找到结节后，确实在标本中间的部位（位于解剖学上上叶与中叶之间），如下图：
术中送快速病理检查，确定了浙江大学舟山医院影像诊断中心曹捍波主任、浙江省人民医院呼吸内科任卓超主任以及金华市人民医院胸外科叶建明主任医师的一致判断：右肺浸润性腺癌（腺泡状生长型）。不是结肠癌转移！这次解剖异常的肺手术，清扫淋巴结干净彻底（相关视频将编辑后上传专业医学视频网站，若审核通过可分享），手术时间仅为1小时20分钟左右！！
肺微创手术，我们一直在努力，也一直在进步，只为更好服务金华的父老乡亲，尽最大努力让你在金华本地也能得到与省级医院相似的手术技术与治疗效果！
感谢永康医院俞院长打造“肺结节联合门诊”这个平台、感谢任卓超老师与曹捍波老师不辞辛劳来到金华地区，为金华的肺结节患者做出准确的诊断，及时安排手术，获得治愈的机会。