阶段小结(2019.10.2)：一网打尽肺癌各种术式
我们的努力你能看见!
写在前面：作为医生，我希望朋友、同学、父老乡亲们都身体健康，家庭幸福，安居乐业!但人有祸福旦夕，月有阴晴圆缺，人生一辈子，哪能都不生病呢，而如果你或你的亲朋好友不幸患上了疾病，比如肺癌，需要手术治疗，而最终选择在金华、在金华市人民医院胸外科、在我们医疗组进行手术，那么对于医者来讲，是莫大的荣幸与信任!毕竟健康所系、性命相托!每位医生努力钻研业务、精于手术操作，都是为了获得更多患者朋友的信任，从而更好的践行“不忘为人类的健康贡献毕生力量的初心、牢记为百姓的战胜疾病的使命”!试想，没有准确的诊断、没有精湛的技术与业务水平，如何能为大众的健康保驾护航？今天的阶段回顾，所表达的取得的成绩绝不是为这么多人生癌而欢呼，而是对已经患肺癌的朋友选择我们作为主诊医生的感恩!
过去的2019年9月，对于我们医疗组来讲，是一个新的起点，也是相较以往一个新的高度!因为：
肺癌手术量创医疗组记录的达到了16台!
手术病人恶性比例为百分之百!
手术方式囊括目前几乎所有术式：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、联合肺叶切除、袖式肺叶切除以及全肺切除!
患者当中有同事的妈妈、同事的大姑、同事的高中同学、同事的朋友等各种关系。但却有一个共同点，都十分信任的让我们自己主刀手术!
也许对于省级或地区级大医院来说，这点量实在是上不了台面，他们动辄每个手术日十来台甚至十几台肺手术。但对于我们这样的医院规模，在金华所处的地位来讲，这样的成绩已经是非常努力的结果!而且正是由于我们还不是那么的忙，所以才有更多的时间回顾分析总结与归纳，才能把工作做的更细、病情沟通做的更好!我们在临床工作中，一如既往的坚持以下的原则，才慢慢的取得更多同事、同道及患者的信任，也积累更好的口碑：
术前仔细阅片，力求精准的肺结节性质判断；
开该开的刀不忽悠：绝不为手术而手术，力求所有建议手术的都是肺癌的，尽量避免术后病理是良性结果。如果影像还典型，病灶又比较早期，宁可建议适当的等待与随访，也不建议切下来看看(最后告诉病人还好是良性，因为良性本不必开)；
术前反复推敲手术方式，尽量在保证治疗效果的前提下保留更多的肺组织，维护患者的肺功能，绝不会为了某一新的术式扩大切除范围；
术前谈话与术后病情交待如实详细告知患方，使他们对自身的疾病有最好的了解，也对手术的风险与并发症有充分的知晓；
疑难的病例，及时请教上级医院老师与教授，获得更高水平专家的指导与意见；
手术操作技术勤于钻研，努力观摩大伽手术视频，向他们学习技巧与手法。手术视频录制并上传专业网站分享，部分病人的手术视频发给他们自己观看收藏；
在可能的情况下，尽量为患者节省费用，即使他说“不差钱”，毕竟谁的钱也不是天下掉下来的。
附：九月手术一览：
第一部分：肺楔形切除术
第1例：女性，55岁，单孔胸腔镜下肺楔形切除术，病理：浸润性腺癌(贴壁生长型)。患者虽然为浸润性腺癌，但密度低，也小，而且是贴壁生长型，临床从未发现纯磨玻璃结节的有淋巴结转移，所以仅行楔形切除，而不是像有些地方，可能术中报浸润性腺癌，就再行肺叶切除并清扫淋巴结。
第2例：女性，61岁，单孔胸腔镜下肺楔形切除术。病理：浸润性贴壁型为主90%乳头型10%。之所以楔形切除的理由同第1例。
第3例：女性，66岁，单孔胸腔镜下肺楔形切除术，病理：浸润性腺癌(贴壁生长型)。患者发现此结节已经约2年，略有增大，密度仍为纯磨玻璃，病理类型又是贴壁型，几乎不可能转移，又是同事母亲，切缘足够，未进一步肺叶切除。
第4例：女性，50岁，单孔胸腔镜下肺楔形切除术。病理：浸润性腺癌(贴壁生长型)。虽然病灶有浅分叶，瘤肺边界清楚，也大于1厘米，但仍是纯磨玻璃结节，又在肺边缘部位，局部楔形切除非常方便，创伤也小，病理类型比较好，几乎不会转移，故仍只行局部切除。
之所以经常选用楔形切除，还因为目前临床上多原发肺癌非常多，在首次处理的肺结节时，一定要尽量多保留肺组织，为以后再新发早期肺癌留下再处理的机会。因为再发的机会也许比转移的机会高多了，我们曾经统计甚至手术病人的10%是多原发癌。对于纯磨玻璃结节为表现的浸润性腺癌，从来没有报道存在淋巴结转移，那么这些病人行肺段切除与肺楔形切除的效果就不会有区别，而产生的费用与手术相关的风险却明显不一样。我们希望以最小的风险与费用为患者进行效果相当的手术，所以我选择肺楔形切除。
第二部分：肺段切除术
第5例：女性，50岁，单孔胸腔镜下右肺下叶切除及淋巴结清扫术。病理：浸润贴壁70%乳头30%。之所以选择肺叶切除，是因为其结节密度偏高，已经不是典型的纯磨玻璃结节，适合按指南选择肺叶切除并清扫相应淋巴结(术后病淋巴结均阴性)。
第6例：男性，58岁，单孔胸腔镜左肺下叶切除及淋巴结清扫术。病理：浸润性腺癌。患者检查发现左下实性病灶，边缘欠光滑，但不是特别典型的恶性，感觉还是分叶不明显，毛刺征也不是很突出。因为位置又不是在优势位置，若手术得肺段或肺叶切除，无法术中楔形切除送快速切片检查。所以术前做了PET，考虑恶性(在决定是否切除肺叶的情况下，不能考虑省钱了，而是要更确定的手术指征)。但术中进胸后发现肿块表面似乎有点水汪汪的样子，又怕是肉芽肿，所以先做了背段切除，结果快速切片仍确定是腺癌，于是又清扫了淋巴结并切除整个下叶。
第7例：男性，81岁，三孔胸腔镜下右肺上叶切除术。病理：浸润性腺癌。患者已经81岁高龄(虚岁83岁)，病灶为混合磨玻璃结节，是典型的肺癌表现，最大径达4厘米，按指南需行肺叶切除并清扫淋巴结，但因为其肺功能欠佳，年纪也大，经过充分的沟通术后不打算放疗或化疗等其他治疗(怕吃不消)。那么规范的淋巴结清扫只起到准确分期的作用，而较少的清扫若只采样，手术时间更短，术后渗出更少，恢复更快，所以术中只是淋巴结采样。另年纪大，血管脆，操作风险增加，采用常规三孔法，可尽最大可能减少可能的血管误伤，提高安全性，所以没有勉强采用单孔手术。点击链接：病例分享（2019.9.27）：高龄肺功能欠佳的肺癌患者能手术吗？
第8例：男性，72岁，单操作孔左肺上叶切除及淋巴结清扫术。病理：中分化鳞癌，淋巴结共清扫出24枚均阴性。患者双侧鳞癌，右下叶的较小，肺功能较差，无法耐受双侧肺叶切除手术。所以右侧采用氩氦刀消融等局部治疗，左侧病灶更靠近肺门部，适合肺叶切除才可能治愈。
第9例：女性，70岁，单孔胸腔镜下右肺上叶切除术。病理：浸润性贴壁80%乳头20%。患者病灶较大，超过2厘米，按指南需行肺叶切除，但主要还是磨玻璃成分，淋巴结转移机会小，其女儿是医院同事，还是此方面专家，商议后未行淋巴结清扫，以减少创伤，促进快速康得。患者术后4天时已经达出院标准，后来感觉4天太少，又观察了1天才出院。
第10例：女性，43岁，单孔胸腔镜下右肺中叶切除及淋巴结清扫术。病理：原位腺癌。患者虽为磨玻璃结节，但位置在中叶中央，无法楔形切除，切下来后还摸了半小时才找到结节，术中根本无法触及结节。
第三部分：肺段切除术
第11例：男性，75岁，单孔胸腔镜下右肺上叶尖段切除术。病理：浸润性贴壁型为主80%，乳头型20%。患者病灶分叶明显，有少许实性成分，位置相对比较靠中央，楔形切除不大适合，其实肺段切除也偏向段间平面位置，而年纪已经75岁，肺叶切除对肺功能影响较大，整体上看磨玻璃成分大于50%，亚肺叶切除比较适合。所以我们采用了上叶尖段切除，手术时离断段间平面时稍往下一点以确保在切除范围内及切缘的足够距离。
第12例：女性，64岁，单孔胸腔镜下右肺上叶尖段切除术。病理：浸润性腺泡型。患者病灶其实不大，但是密度偏高，基本偏向实性成分，行肺叶切除也是合理的，但考虑年纪偏大，病灶实在还小，予以亚肺叶切除。
第四部分：联合肺叶切除及多病灶的肺叶加另叶楔形切除
第13例：女性，56岁，单操作孔胸腔镜下右肺上叶加中叶切除及淋巴结清扫术。病理：鳞癌。患者3年前有宫颈癌手术史，当时淋巴结均阴性，是在上海妇产科医院开的刀。这次检查发现的右上叶2处病灶为空腔型病灶，气管镜检查及相应真菌、结核等检查均阴性，PET提示恶性。因肿瘤位于上叶根部，影响中叶，故行上叶加中叶切除。点击链接：病例分享（2019.9.30）：结核、真菌与肿瘤的鉴别是肺结节诊断中永恒的话题，且看我们如何抽丝剥茧！
第14例：女性，61岁，单孔胸腔镜下右肺上叶切除加下叶楔形切除术。病理：上叶两处均浸润性腺癌腺泡为主型，下叶为浸润性腺癌贴壁生长为主型。患者两肺多处病灶，主病灶在右上肺，当时考虑先处理主病灶，再视病期决定左侧是否需外科二期手术干预。右侧3处病灶可一并解决掉，患者术后病理提示存在N2转移，那么左侧拟放弃手术治疗，此后按病期相应的术后辅助治疗。点击链接：病例分享（2019.9.7）：两肺多发病灶，转移OR多原发？手术OR保守？非常纠结的一个病例
第五部分 袖式肺叶切除术
第15例：男性，54岁，胸腔镜辅助下右肺中下叶袖式切除及淋巴结清扫术。病理：鳞癌，淋巴结阴性。患者右中央型鳞癌，影响中间支气管开口，无法单纯右侧中下叶切除，虽然年纪较轻，但右全肺切除仍需尽量避免。故采用右中下袖式切除，因镜下吻合技术要求较高，予以切口辅助下，吻合更牢靠，安全性更好。术后恢复 非常顺利，其实没有并发症，恢复顺利就是最好的术式与治疗。在基层医院袖切相对较少，为开展所谓的技术，勉强在全腔镜下行袖切，出现吻合口瘘等并发症将是给患者带来异常痛苦治疗过程。点击链接：病例分享(2019.9.17)：叶建明完成本院第一例右肺中下叶袖式切除术，恢复又快又好!
第六部分：全肺切除术
第16例：男性，66岁，开胸左全肺切除及淋巴结清扫术。病理：鳞癌，N1转移。全胸腔镜下的左全肺切除我们已经做过一些，但本例因伴有阻塞性肺不张及炎症，钳夹上叶时脏层胸膜极易破裂，导致胸腔内污染，所以术中改为开放手术，这样可以尽量避免拉扯肺组织，而是采用推开的方式。点击链接：病例分享(2019.9.16)：伴有胸水的肺癌需行全肺切除，开不开？
通过病例的展示分析，希望让更多的朋友对我们的理念与肺结节的诊断与微创治疗有更好的了解。
肺结节的微创手术治疗，我们一直在努力!