病例分享（2021.1.19）：1个病人右侧3个肺叶3处结节3种病理类型

金华的某A，女性，今年57岁，因其他原因在医院检查时发现肺部结节，比较特别的是她右肺上叶、中叶、下叶各有一结节，而且形态类型各不相同。怎么考虑？恶性还是良性？转移还是原发？手术与否？如何手术？方案如何设计？

我们先来看其平扫的胸部CT片子：

上述图片示右肺上叶混合磨玻璃结节，纵隔窗上有实性成份可见，瘤肺边界较清，首先考虑肺癌可能性大

以上诸图示右肺中叶微小实性结节，与胸膜接触面广，密度高，考虑良性小结节，以肺内淋巴结或胶原纤维结节可能性为大

以上诸图示右肺下叶结节，见边缘非常光滑的实性结节，纵隔窗内可见，但无明显钙化或脂肪密度，考虑良性结节，以错构瘤或硬化性血管瘤可能性大。

至此，我们分析，右上叶首先考虑浸润性腺癌，右中叶考虑良性结节，右下叶为良性肿瘤或硬化性血管瘤。为了明确下叶结节与血管的关系，建议其做下靶扫描从不同方向观察下其细节，顺便右上也查下靶扫描（其实右上不查靶扫描也可基本上确定为肺浸润性腺癌了）。下面先看右上叶靶扫描图像：

以上诸图示右上叶病灶是典型的混合磨玻璃结节，考虑早期肺癌。瘤肺边界清楚，有分叶，实性部分密度杂乱不均

上图见病灶细毛刺，与正常肺组织间呈浸润性生长的影像表现

上图粉色箭头示血管受病灶牵拉改变走行方向，说明病灶有收缩力及对血供需求高，指向恶性

上图示血管进入病灶，结节分叶征明显，实性部分密度不均，磨玻璃部分瘤肺边界相对清晰，是非常典型的恶性影像表现

上图示混合磨玻璃结节总体表现，是非常典型的肺癌征象

下面再来看右下叶结节的靶扫描图像：

病灶边缘非常光滑，没有毛刺或分叶，没有恶性特征

上图示纵隔窗无钙化，但有粉色箭头所指的血管进入病灶，难道是恶性的？

上图似乎是支气管截断征，难道病灶是恶性的？

上图示血管与病灶关系密度

三维重建的图像提示病灶表面异常光滑，血管被推移

上图示病灶非常光滑

从靶扫描来看，没有见到硬化性血管瘤常见的血管贴壁征象，虽有支气管类似截断以及血管征存在，但病灶过于光滑，缺乏收缩力与破坏力，仍考虑错构瘤可能性大。但会不会有时神经内分泌癌也会类似良性？如果没有右上叶的肺癌，那么下叶结节可随访观察。现在右上叶病灶反正得手术，那么我们考虑还是一并处理右下叶结节，右中叶结节因在表面，局部切了化验也非常方便，拟同时处理。

那么手术的总体意见定下来后，到底怎么做呢？上叶病灶超过2厘米，又有较多实性成分，按道理该行肺叶切除并清扫淋巴结，因为亚肺叶切除的指征大前提是对于2厘米以下的肿瘤的。但若该病人切了上叶，下叶病灶因为位置比较靠深面，切除范围也不小（先楔行切除，万一若神经内分泌癌则要下叶切除并清扫淋巴结，但这种可能性甚小）。而且她年纪才57岁，按磨玻璃结节容易多发的特性，其在以后日子里，左侧或右侧再新发磨玻璃结节的可能性也是有的，从为以后留有余地来考虑，又似乎不宜行右上叶切除，而且上叶病灶这么靠边上，亚肺叶切除容易实施，真正这样的密度已经有转移的可能性也比较小，只是若亚肺叶切除不太符合目前治疗指南而已。经过与患者家属充分的沟通，各种利弊均充分告知情况下，患方选择亚肺叶切除，并淋巴结采样。对于亚肺叶切除中选择肺段切除抑或楔形切除，因为病灶位置刚好位于后段与尖段交界处位置，单纯的后段或尖段切除均不能保证切缘，需要联合亚段或扩大肺段切除，仍然考虑其位置较表面，我们的想法是局部大楔形切除，又方便快捷，风险又小，也无中转开胸的可能性、切除范围也能足够，同时纵隔淋巴结拟予以清扫，若切缘阴性，淋巴结也均阴性，那么便仍应是早期的概率非常大，遗漏段支气管周围淋巴结与上叶支气管周围淋巴结可能事实上不影响病期判断（理论上仍有11组与12-14组淋巴结转移的可能性）。对于下叶来讲，予以大楔形切除，真若神经内分泌癌，则再行下叶切除；若真是错构瘤，则楔切已经足够。

手术安排在2021年1月18日进行，按术前规划进行，予以“上叶楔形切除加纵隔淋巴结清扫+中叶楔形切除+下叶楔形切除”。术中病理切片报告与术前判断完全一致!

上图示下叶结节，是典型的错构瘤

上图示中叶结节，黑色的肺内淋巴结，也是典型的

上图示上叶结节，切面灰白，同样是典型的浸润性腺癌表现

上图是术中病理报告