个人观点（2020.8.2）：肺多发磨玻璃结节治疗指南（个人猜想版）
我于1996年毕业，进到临床，以前很少有多原发肺癌，有也是非常偶发的，或者间隔多年再有新发，往往也很难确定到底是转移还是再发。可是近几年碰到的病例，特别是肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌，多原发的比例非常高，包括同时性的，也包括异时性的。它们的生物学行为与传统意义的肺癌明显不同。业内称之为懒癌，也就是说发展非常缓慢，5年生存率甚至不用干预都基本能达95%以上（没查文献，自己随便估的），如果及时干预，预后明显好于传统肺癌。
这样子的肺癌，治疗与随访的原则，手术、化疗及放疗的把握如参照传统肺癌的指南会不会产生偏差？会不会过度干预？对病人是有利还是有害？基因检测和靶向治疗、免疫治疗加化疗等新的治疗方法真的适合这类肺癌病人吗？我们需要多问下自己，尤其是从事临床医学、基础研究、细胞分子及免疫水平肿瘤研究的科研人员们。个人以为近些年才多见的磨玻璃结节肺癌是区别于传统肺癌的独立疾病，我们要专门针对这类疾病进行研究、总结、随访及归纳、整理，制定其有别于传统肺癌的诊断与治疗指南，而不是目前在传统肺癌的指南中列一小段描述一下多原发肺癌。目前是怎么说的呢：
现在的指南中只是总纲，真到具体病例上如何操作对待，变数过大。比如：主病灶如何确定？是按密度，还是按大小？怎样的主病灶需要处理干预？次病灶1处、2处与N处有没有区别？主病灶处理后，次病灶该如何？建议随访，但若进展如何？肺功能好的病人是否再手术，肺功能差的是化疗，还是靶向治疗，抑或免疫治疗？主病灶确定为肺癌后，有没有必要通过基因检测确定有无靶点，针对次病灶的靶向与免疫用药是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相应治疗是否有意义或有价值……
太多问题需要我们去回答，因为这是一个全新的疾病，我们对其了解还很有限。
我有一些猜想与想法，与大家探讨，供讨论：
先点击链接了解我的猜想之：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！再来探讨以下的内容：
磨玻璃结节肺癌的名称问题
纯磨玻璃表现为主的早期肺癌，虽然病理上也是浸润前病变或微浸润性腺癌或浸润性腺癌，但我们都知道其相对惰性，有许多临床上碰到，4年、5年也几乎没有什么明显进展的案例。它们是癌吗？还是应该取个新的名字？让这么大的一个群体从“癌”的范畴独立开来，对于减轻其心理负担，减少国家医保资金的支出（许多人长期吃中药或打胸腺肽或吃各种保健品，但也许对于磨玻璃结节肺癌病人根本没有起什么作用）都有非常重要的正向作用。
磨玻璃结节肺癌的诊断问题
检查发现的磨玻璃结节往往较小的占多数，当为多发结节时，更是有许多亚厘米水平的纯磨玻璃结节，从临床来看，多原发的实性肺结节或肿块，以及多原发的混合磨玻璃结节均少见。往往全部是纯磨玻璃结节，或者其中有个把是混合磨玻璃结节，其余的是纯磨玻璃结节。当病灶在1厘米以上，位置合适时，穿刺活检有确诊的可能，但也有时为假阴性；病灶较小，位置不大好却是临床更为常见的情况。此时诊断的方法主要靠影像学，有的医院有人工智能AI诊断，当然能发现更多微小结节，但其实临床治疗处理方面价值有限。如果这是一个独立的，不同于传统肺癌的全新疾病，我们就要思考当其没有进展，表现为惰性时，有没有必要予以活检（肺穿刺、消融同时活检、磁导航纤支镜等）？
我的考虑是：反正发展慢，只需半年复查一次，真有进展到2厘米以上（此数值也是依传统肺癌的特征来判定的，也许同样不合适，但到底是3厘米，还是2.5厘米，还是其他数值，需更大规模的独立研究总结）时再考虑干预，不管两肺有多少个纯磨结节。也就是说是不是针对此类疾病，不需要术前活检诊断明确，从影像学及随访情况基本就可明确性质。
磨玻璃结节肺癌的术前检查问题
传统肺癌若局部可手术，一般都要全身较为全面的检查来判定有无远处转移，甚至许多病人接受了PET-CT检查，没有远处转移才可手术。但从目前临床来看，纯磨玻璃结节的肺癌都从来没有导致转移的！那么当其或多发的主病灶进展要外科干预时，是不是有必要也是全身多脏器影像学检查以排除远处转移呢？
我的考虑是：因为从来没有碰到会远处转移的，此类疾病的术前检查可能简单些，只需心肺功能情况，肝肾功能、凝血功能等检查无禁忌即可手术，不需要用检查来排除远处转移。这样放在全国范围将节省无数的资金。
多原发磨玻璃结节肺癌的手术问题
多发实性或多发混合磨玻璃的按传统意见处理便可。我们先设定下面要讨论的多原发磨玻璃结节都是纯磨，或只有主病灶是混合磨玻璃结节，这是最乱的领域。前面我们说过，许多多原发肺癌处理原则中提到的内容没有细化，缺乏可操作性，导致不同医生理解和把握千差万别。我们先举些可能情况的例子来阐述。
我的考虑：
（一）主病灶是混合磨玻璃，次病灶都是纯磨（我们定义为体积也是主病灶大，而且应该在1厘米以上，较为典型的恶性特征）：
主病灶实性成分较少时（是否按目前的50%占比需有更详细的循征依据支撑），能亚肺叶切除的尽量亚肺叶，不管其病理类型（微乳头除外）；主病灶实性成分较多时，可能得主病灶力求根治性切除，需要切肺叶。次病灶位于肺外周部位，经过术前定位或解剖定位，能顺带楔形切除的可尽量顺便楔切，不能顺带的不勉强，可随访，反正弄不光，进展后再考虑其他局部或全身治疗措施；
主病灶不能亚肺叶需肺叶切除时，同叶的都已经解决，同侧不同叶的位于外周能楔切带掉的顺便局部切除，部分次病灶也较大时，也可联合肺段，一般不能再做肺叶切除或由于多原发癌做全肺切除；不同侧的次病灶观察随访。
（二）所有病灶均为纯磨玻璃结节，主病灶在1厘米以上：
主病灶在2厘米以下（是否依目前亚肺叶的2厘米为界仍有待商讨与研究）：仍建议观察随访为主；
主病灶在2厘米以上：因为纯磨从来没有转移的报告，所以仍尽量行主病灶的楔形切除或肺段切除，并视次病灶的位置决定是否同期顺带予以楔切；
（三）所有病灶均为纯磨玻璃结节，而且都在亚厘米大小：
此时若个别为8、9毫米，另一些5-7毫米，还有一些更小的5毫米以下，那么我们不能认为最大的就是主病灶，并没有到应该处理干预的阶段（对于多原发癌来说）。个人意见这种情况下进行手术切除较大的结节，甚至做肺段或肺叶切除（为求同时切除与所谓主病灶在同叶的其他结节）并没有临床价值，因为它仍有许多稍小的纯磨玻璃结了，反正仍得随访，仍担心事，仍有可能进展。而不切它，它也是极缓慢进展或不进展，手术没有达到控制疾病、治愈疾病的目的，却经历创伤，损失肺功能。
磨玻璃肺癌的术后辅助治疗问题
传统肺癌的术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。
我的考虑是：磨玻璃结节肺癌都是1A期的，当然不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效：
目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效？
磨玻璃肺癌术后的随访问题
我们知道，检查发现磨玻璃结节，需定期复查，若有进展要手术。随访间隔视结节大小与密度综合考虑。假如是亚厘米结节（多发或单发均可），每6-12有月复查，结果发现增大了，达2厘米以上了，予以肺段切除，病理证实肺癌。那么随访意见按目前的肺癌指南（没有专门针对磨玻璃结节肺癌的），该如何随访：
看见了吗？前3年每3-6个月复查，如果医生选择每3个月，则比手术前检查的更勤快了！你说这指南能用在磨玻璃肺癌上吗？
我的意见：术后已经没有病灶的，年度复查（其实也可2年复查，但正常人群的单位体检都是一年一次，一个肺癌术后的病人难道还2年查一次，总觉得不对）；术后仍有次病灶在的，视病灶大小半年或一年查一次，直到永远！如果不是为了体检，只为肺癌有没有转移，则根本不用查其他脏器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的复查也为观察尚存的纯磨结节有没有进展而已。
中国这么多病例，磨玻璃结节肺癌相对于传统肺癌是个全新的领域，真的需要我们做更多的工作，提出自己的见解，引领世界范围磨玻璃结节的诊断、治疗与基础研究，因为我们病人多，量大！当然我们小医院是不行的，资源与病例数都不够，也拿不到科研经费，关键自己科研水平也不行。大佬们若觉得我们的想法有道理，能有人往这方面研究，最后有利肺结节患者，有利提升中国在世界上肺结节领域的地位，那也是心满意足了的。