白话肺“魔”(2020.11.5):肺磨热点问题之--“可安全随访”不等于“不需随访”!
前言:随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查,近些年来,查出了大量的肺结节,其中不乏是早期肺癌的许多病例,导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重,反复各家医院就诊、网络问诊,恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多!而恰恰,医生对肺结节的认识与认知也有一个过程,导致不同接诊医生判断的结论常有差异,是否考虑恶性?是否要马上手术?是否要抗炎治疗?是否要做PET-CT?何时外科干预?消融行不行?若行干预,什么时机为妥?观察等待是否会影响预后?会不会导致转移进展?对这些问题的解答并不一致,以致公众更是无所适从,也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说,不是有指南吗?不是有共识吗?不是有规范吗?是呀!写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议,而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事,许多的观点仍是临床现象观察到的而已,没有更长时间的随访,无法得出能足以改变指南的结论。在前面几篇分享文章中,我们强调肺磨玻璃结节,特别是纯磨结节可安全随访,实性的微小结节也可安全随访。但问题来了,医生说可安全随访,不需要马上开刀,有些人就以为再也不用去管它,自己又没有什么不舒服,以致2年、3年都没去复查CT,这样的态度更不可取,昨天乐清的同道分享给我一个病例,非常有警示意义,今天我觉得有必要针对这种情况做一个说明。
可安全随访≠不需要随访
我们说检查发现的肺结节那么多,其中许多是微小实性结节,也有许多是亚厘米的纯磨玻璃结节,这两种都可以安全随访,但却不是说可以不管它,任其发展,我们让大家不要焦虑的前提是按医嘱定期、适时复查关注!昨天同道分亨的病例是在2017年时体检查出左肺微小结节,如下图:
就是桔色圈起来中间的这么一个小点,估计才2-3毫米许,这样的结节哪有什么良性可恶性的特征性影像表现呢?如果这样的结节建议马上手术,显然太积极了,所以医生建议其随访,具体让多长时间复查目前不知道,但一般总得半年或一年要复查一次吧。结果这粗心主根本没去理会随访的建议,深得又没任何不舒服,不要说半年、一年,2年也没复查,到今年也不是因为想到这结节所以复查的,而是又体检了,结果发现左下肺已经是一个挺大的肿块了,目测直径有3厘米以上,见下图:
此时已经是典型的肺癌,它发展这么快,还很可能是实体型或伴有微乳头成份,甚至已经可能存在血行或淋巴结道转移了呢!那么是不是只有实性结节会发展呢?其实磨玻璃结节也是会进展的,下面的这个病例就是开始时是磨玻璃密度的,这是2016年4月时的片子:
我们见右下叶偏模糊的磨玻璃结节,要说肯定恶性,还真不好说,患者也没有及时按医嘱复查,时间到了2018年1月,再检查时已经如下面这般模样:
典型块状浸润性癌了!当然今天分享的这两个病例不是说要大家即使肺结节很小、很淡也要开刀,而是不要走另外一个极端,那说是:太不当一回事!我们要牢记“实性结节切记要复查以确定其有无生长性!”我们原来所说,肺实性微小结节绝大多数是良性的,可安全随访,但并不是说可以不管它。特别是首次发现的实性结节,再小也要有复查。发现肺结节,要理性对待,不可过于焦虑,唯有切之而后快,但也一定更要按医生建议随访关注,切不或错失治疗的良机。我们反对过于积极的干预,也反对过于疏忽,铸成大错!生命于每人只有一次,需要我们大家珍惜关爱!