肯尼迪病

封面摄影：邓敏兴老师

患者，男性，37岁。

主诉：双手震颤6年，双下肢无力2年，双上肢无力1年。

患者6年前出现双手震颤，运动时明显。

2年前出现双下肢无力，表现为爬山时抬腿困难，伴胸闷、气促，不伴晨轻暮重。

1年前双下肢无力加重，蹲下起立困难，爬楼梯费力，同时出现双手活动不灵活，解扣子、拉拉链困难。

6月前双眼睑、双小腿、双足间断肉跳感，并逐渐出现咀嚼无力、流涎，肌肉用力时容易抽筋，不伴饮水呛咳。

3月前下颌部肉跳。

既往常饮酒。否认家族史。

体格检查：

神志清楚，言语流利，高级智能正常。

咀嚼、闭眼、鼓腮、舌抵颊力弱，左侧鼻唇沟较对侧略浅，舌肌萎缩伴束颤，颈屈肌力5级。

上肢近端肌力4级，握力5级，并指3级，拇短展肌3级，双下肢近端肌力4级，远端5级，四肢肌张力正常。

四肢深浅感觉对称存在。

四肢腱反射消失。

病理征阴性。

脑膜刺激征阴性。

无乳房女性化。

因其他原因无法转载视频，手机拍的，抱歉。

定位诊断：

四肢、头面部肌肉迟缓性瘫痪，伴有明显的束颤、肌肉痉挛→脊髓前角

定性诊断：

中年男性，慢性病程，逐渐加重 → 遗传、变性病

初步诊断：肯尼迪病（震颤 前角损害 面肌不对称受累 舌中央沟）

鉴别诊断：SMA

实验室检查：

CK 1549U/L，LDH  205U/L，ALT 56U/L

肌电图：

运动传导：尺神经CMAP波幅正常下限；

感觉传导：SNAP波幅下降，传导速度正常；

针肌电图：无自发电位，轻收缩巨大电位，大力收缩为单纯相。

辅助检查的结果支持肯尼迪病的诊断，患者拒绝基因检测。

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肯尼迪病简介

肯尼迪病是一种X连锁隐性遗传病，成人发病，缓慢进展，主要表现为球部和四肢肌肉萎缩、无力和束颤。

此病是由于雄激素受体基因exon1CAG三核苷酸重复序列增多所致，重复次数大于38被认为是病理性的。

我们的患者有2个儿子，没有女儿，因此他的坏基因不会传下去，基因检测的积极性不高。

流行病学

肯尼迪病是罕见病，年发病率1/40万。

发病年龄30-50岁。

发病机制

正常情况下，雄激素受体与配体结合后由细胞质入核，调节基因表达。

在肯尼迪病中，雄激素受体基因exon1CAG三核苷酸重复序列增多，引起受体蛋白氨基端多谷氨酰胺链延长。这种突变的雄激素受体与基因的相互作用异常，导致细胞（运动神经元、后根感觉神经元、肌纤维）死亡。

临床表现

CAG重复次数与发病年龄相关，与进展速度无关。

首发症状是手部震颤，出现时中位数年龄（下同）33岁。

44岁时四肢无力，下肢更明显，49岁时上楼需要扶手。

构音障碍、吞咽困难、行走需借助拐杖分别发生在50、54、59岁。

61岁开始使用轮椅。

62岁肺部感染。

65岁死亡。

上图是肯尼迪病患者常见症状出现时的年龄分布情况，我们的患者进展速度要快一些。

手部震颤是一种姿势性震颤（例如手持水杯时），严重时影响书写、切菜、进食。

咬肌无力常保持张口姿势。

面部肌肉无力不对称，导致面部不对称，在噘嘴时更加明显，见下图。

舌肌常可见束颤，由于萎缩，舌边缘形态不规则，中央有纵行沟槽（见下图，与肌萎缩侧索硬化舌肌萎缩形态不一样）。

口周肌肉自发收缩可以导致下颌颤抖。

后根神经节受损导致亚临床的感觉神经元病，查体可发现腱反射与肌力不匹配。

内分泌失调症状明显，包括乳房女性化、睾丸萎缩、无精症、ED、性欲下降。

其中乳房女性化最常见，国内报道的发生率为34.8%。

诊断

肯尼迪病的诊断主要依赖基因检测确诊。

疾病最开始的很多年，症状都没有特异性，导致诊断延迟。

家族史或乳房女性化或CK升高 下运动神经元综合征支持疾病的诊断。

肌电图为慢性神经源性损害，SNAP波幅下降支持诊断。

我们的患者针肌电图没有自发电位，这与肌萎缩侧索硬化明显不同。

查阅文献发现，肯尼迪病自发电位很少，主要表现为慢性神经源性损害（巨大电位、单纯相），肌萎缩侧索硬化自发电位很多，巨大电位巨大的程度要小于肯尼迪病。

治疗

对症治疗为主。

促性腺激素释放激素类似物亮丙瑞林及5α-还原酶抑制剂度他雄胺能减少雄激素的水平/作用，但临床试验未能证明其疗效。

【参考文献】

1. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Jun;88(6):474-483.

2. Brain. 2006 Jun;129(Pt 6):1446-55.

3. Rev Neurol (Paris). 2017 May;173(5):326-337.

4. J Mol Neurosci. 2016 Mar;58(3):330-4.

5. PLoS One. 2015 Mar 26;10(3):e0122279.