自发性气胸验案一例（升陷祛瘀汤）

某女，29岁。2010年1月21日出现剧烈右侧胸痛，伴咳嗽、气短，腹痛（适值月经期）。胸片示：右侧气胸，肺压缩20%；肺部感染。经住院休息、吸氧、抗感染等治疗，一周后症状缓解出院。胸部CT提示少量液气胸。

此后患者气胸反复发作十余次，均出现在月经期，症状大体同前，卧床休息3天可缓解，缓解期总觉倦怠乏力。

2011年4月一诊，证见：面色少华，慢性病容。反复发作气胸十余次，胸痛、气短、腹痛；平素乏力、气短，语声低微。

舌脉：舌淡红，苔白腻，胖大齿痕；脉沉细微，双寸弱。

辨证：气陷血瘀，虚实夹杂。

方药：升陷祛瘀汤加减。

生黄芪30g知母15g山萸肉20g柴胡10g

桔梗10g升麻10g三棱12g莪术15g

益母草15g

患者服用上方加减2个月，临床症状基本消失。复查胸片正常。随诊2年，气胸再未反复。月经期偶有胸背刺痛，约2、3秒钟自行消失。平素乏力气短的症状消失，面色红润，语言转常。

按：月经性气胸(CatamenialPneumothorax,CPTX)是自发性气胸的一种类型，临床相对少见。CPTX最早由Maurer等报道，1972年由Lillington等正式命名为CPTX。CPTX是子宫内膜异位到胸膜、胸膜下或膈肌，月经期在雌激素作用下，异位内膜发生了如子宫内膜样坏死、脱落和出血，导致胸膜破裂，引发与月经伴行性气胸或伴有血胸。CPTX发病机制尚不十分明确，子宫内膜组织可能经血液、淋巴、腹腔等途径进入肺、胸膜、膈肌或支气管。而膈肌裂孔子宫内膜异位症除可形成气胸外，还可形成纵隔气肿。在支气管内膜组织中，受异位子宫内膜影响可形成厚壁小动脉,引起月经期咯血。

月经性气胸的特点主要有：（1）胸痛、气短等呼吸道症状与月经伴行，通常在月经来潮后24～48小时后出现；（2）多在30岁左右首发；（3）多数气胸出现在右侧，左侧及双侧气胸也有报道。西医治疗主要有：(1)内科保守治疗,通常包括卧床休息、吸氧，胸穿抽气，胸腔闭式引流排气治疗；非特异性药物如抗生素、止咳平喘等药；(2)妇科治疗：药物治疗常用促绒毛膜释放激素、丹那唑、孕激素或激素避孕药等；手术治疗切除卵巢等。上述治疗可能阻断月经周期甚至牺牲生育能力；(3)外科开胸或胸腔镜下病灶切除、修补及胸膜粘连术等。

本例患者青年女性，15个月时间内发生气胸十余次，表现为患侧胸痛、气短、咳嗽伴腹痛。缓解期乏力气短。参考西医病生理，患者存在子宫内膜异位出血，固有淤血、癥瘕存在；结合患者气短、胸痛，反复发作，久病气虚，脉沉细微寸弱，符合气陷血瘀，虚实夹杂。方取升陷祛瘀汤。气胸、液气胸，中医并无此病名，然胸痛、短气在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇，夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。指出胸痛的病机就是阳微阴弦。本例符合此病机。升陷祛瘀汤调节气机升降，化癥消瘀，使气血和畅，治疗当今冠心病之心痛气短屡获佳效；此例因病机、症状、舌脉相合，同样适用。方中生黄芪味甘性微温，归肺、脾、肝、肾经。《本经》将黄芪列为上品，《本草逢原》称黄芪能补五脏诸虚。山萸肉，酸、涩，微温，归肝肾经，善补肾先天之气；味酸，又能收敛耗散之气。桔梗、柴胡、升麻，三药合用升气举陷。其中桔梗，味苦、辛，性平，归肺经。《本经》谓主治胸胁痛如刀刺，惊恐悸气。升麻，味辛、微甘，微寒。归肺、脾、胃、大肠经。李东垣认为升麻升胃中清气，又引甘温之药上升，以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳。知母：苦、甘、寒。归肺、胃、肾经。《本经》云治疗肢体浮肿，下水，兼补不足，益气之效。张锡纯认为，知母配黄芪，以知母之凉润济黄芪之热性。

于上述补气升陷药中，加入三棱、莪术，破血逐瘀，去癥消瘕，张锡纯称“三棱、莪术性近平和，而以治女子淤血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。”二者或对异位子宫内膜有“化学切除”作用，有待探索。益母草，活血利水，对于痛经，瘀血内停，均有较好的疗效。

（张雪芹整理）

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