走出中医临床的误区1
走出中医临床的误区1
——对辨证和辨症，病、症和证及证候标识的逻辑思考
前言
从历史角度看，“立足临床求病机，是中医认知疾病实质和发展的基线。从《内经》，到《伤寒杂病论》，到《脾胃论》，到《温病条辨》，无一不是通过对药物作用人体后的反应和对一定时空中生命状态的观察（疗效反观），应用'道法自然’、'取类比象’思维（同象思维）探求病机形成。可以说，中医的发展历史，实质上是病机发展的历史。”[1]病机的发展通过不断的辨证论治实践实现，历史的辨证实践过程对疾病的认识不断深化、明细，使中医病机理论日趋系统、完善，反过来促进了临床辨证，使中医临床辨证技能不断成熟，形成了以实事求是的三因制宜、从“果”求“因”等为基本准则的病机逻辑推演方法，强调临床辨证结论－证候的时代特征、地域特征和个体特征，表现出中医临床对实际客体对象的界定分化越来越细，从《伤寒论》的证到《瘟疫论》的症，从仲景规范的病到叶天士规范的病，中医辨证的视野和辨证对象的精细程度都有了极大的发展，今天我们通过以病机为核心的临床辨证可以清楚地明白症、病和证的概念位及它们之间的逻辑关系。
从实际出发，立足学科原则，遵循学科逻辑，是明确学科概念的基本前提。我们从《内经》到《伤寒论》可以看出，中医的辨证经历了从辨症到辨证的历史发展过程，在这一过程中，中医对临床疾病的认知对象不断分化界定，确立了临床辨证的循证和求证原则，形成了从病的层次上升到证的层次的辨症方法，创建了中医以病机为核心的从理论走向临床的桥梁。《素问.至真要大论》病机十九条是对具体症状内在的病因、病位、病性等病机要素意义的认知，《伤寒论》是对证候的病机辨识，从《素问》到《伤寒论》，中医临床辨症由症的病机对应发展到以病为基础的证候病机对应，今天的辨证概念将从四诊开始到辨症结论形成的整个临床过程包括其中，使辨症成为了辨证的构成。我们运用病机逻辑，通过语境联系可以清楚看到，《伤寒论》早就明确了症、病和证的概念及其病机逻辑关系。[2]可是，由于我们忽视了语言总是滞后于实践的历史事实，忽视了相同文字在不同学科可以表达不同概念，在同一学科、同一文献的不同语境同样可以表达不同概念这一十分普遍的现象，忽视了“学科属性决定认知逻辑，决定概念对象”[3]这一基本规律，文献考证成了概念认知的桎梏，一般逻辑或非中医逻辑取代了中医逻辑，过于看重疾病外在表现的形似，把病机与证候相分离，导致了证概念认知的跨学科错位，不仅把中医证固定在西医病的框框里成了学术研究的主流，而且将证和症等同视之，看不到辨证是中医临床知病全过程的概括这一客观实际，把辨和证割裂为动宾词组，提出“走出证概念的误区”，认为辨证论治不能胜任“中医学术主要特点和中医诊疗基本规律”的表述任务，提出“用'审机定治’取代'辨证论治’”[4]，使疾病的现象－症状和疾病的本质－证候的概念表达模棱两可，辨证的依据、对象和结果之间的病机逻辑关系含混不清，辨证和辨症的客观对象不能进行分化界定，严重阻碍了中医自身学术发展。
1 病机逻辑的历史选择
正确界定辨证的客观对象，明确辨症目的，是正确理解证、病、症概念，弄清它们的逻辑关系的重要前提。中医辨证肇端于辨症，辨症的目的在于获取证候病机，不是疾病现象－症状的书面吻合度。第2版《中医大辞典》：症状“指机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所直接感知的各种异常机体外部表现。”[5]症状是医学的事实基础，遵循医学理论原则认知症状的疾病性质，既反映医学基本观念又反映医学临床特征，运用不同医学逻辑认识症状，会有不同的方法，不同的病变性质：西医是以实验还原为诊断方法、解剖组织结构为基础的生理病理，是显性的；中医是以天地合气和辨症求机的从“果”求“因”为认知方法、阴阳神气观为基础的病机意义，是内在的。遵循什么样的医学理论和方法认知症状，就会得出什么样的病变结论。
中医临床不是从本本的规范标准出发认知疾病本质，而是从具体病人反映出来的症状，结合患者客观存在的各种因素出发（三因制宜），运用中医病机逻辑推演，形成认知结论。症状是疾病之“果”，是疾病的最终表现形式；病机为疾病之“因”，生命体内在阴阳神气和与外界协调/调节失常为疾病发生的根本原因，立足症状之“果”及其相关因素探求内在病机之“因”，反映中医实事求是的逻辑思维取向。明.《医学六要.病机部序》：“《内经》曰：谨守病机，尝谓人之生也，寒暑相荡，喜怒交浸，其变甚速，况乎所感有浅深，所发有轻重？良工精而候之，因其发动所由，乃辨名定经，溯流讨源，随机应变，始可以言治矣。”[6]《内经》奠定了从“果”求“因”的辨症求机逻辑，病机十九条对症状进行的病因、病位、病性等病机要素的分析，确立了中医临床“谨守病机，各司其属”基本程序：症状→病机。《伤寒论》则发展到从病的层次上升到证的层次对症状内在的病机意义进行综合辨析，形成了“观其脉证，知犯何逆”的“辨症求机”的逻辑推演方法，提出了证候－对临床症状分析综合地辨症而得到的病机结果这一临床辨证学范畴的概念，强调了症状在中医学理论和临床的疾病本质特征－病机的认知方法－辨症，把辨症程序确定为：症状→病→证候病机。