『名医经验』黄衍寿辨治慢性心力衰竭经验总结

黄衍寿教授为广州中医药大学第一附属医院教授、博士研究生导师，从医40余年，在心脏病治疗方面积累了丰富的经验。笔者有幸从师I临证，获益良多。现将黄教授治疗慢性心力衰竭经验总结如下。
1病因病机

黄教授认为，慢性心力衰竭的基本病因病机为先天不足。六淫及饮食劳倦损伤心体所致，包括气(阳)虚、血瘀、水停。《素问‘举痛论篇》云：“劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。，，说明慢性心力衰竭的主要病理基础是心气虚，进而气损及阳。终致他脏阳虚而使病情恶化。阳虚也可进而损及于阴，致气阴两虚、阴阳两虚，加重病情。气虚不能行血、水液不能输布，形成血瘀、水停，三者互为因果，形成恶性循环。

心主血脉。血能在脉管中运行不息，有赖于心气之充沛与肺主治节功能正常；若心肺气虚，心阳亏虚，则无力鼓动血液运行，导致血脉瘀阻。肺脉瘀阻，不能肃降通调水道下输膀胱；脾脉瘀阻，则运化失司，生化不能；肝脉瘀阻，则不能疏泄：肾脉瘀阻，则肾不纳气，不能化气行水，从而产生相应的脏腑功能失常的临床表现，如气促、胸闷、心悸、下肢水肿、胁下痞块等。因此，临证务必抓住气虚阳虚这一病理关键。慢性心力衰竭的关键在于瘀血。因心气虚，无力鼓动血液运行，导致脏腑经络瘀血。在疾病进程中，瘀血的程度从轻到重；由于血瘀不行，最终导致痰饮阻肺，水湿内停，此即所谓“血不利则为水”。因此，血瘀在本病的形成与发展中起着重要作用，并贯穿疾病始终。
2辨证论治

2．1分型

目前对于慢性心力衰竭的辨证分型尚未统一。黄教授结合自己多年临床经验，以阴阳为纲，将慢性心力衰竭简化为两类证候，其一为气阴两虚、瘀血水停，其二为阳气虚衰、瘀血水停。
2．2常用治法

2·2·1  益气温阳法  因心气(阳)虚是慢性心力衰竭发生发展的病理关键，故益气温阳法是治疗心衰的主要治法。其目的是补充心气，气足则血流；鼓舞心阳，并使虚衰之脏腑阳气得以恢复，阳回则阴消，水饮可化，瘀血见消，诸症可除。另外，温阳治法还须考虑心肾阳虚、心脾阳虚、脾肾阳虚及心阳暴脱之别，而分别兼用温补肾阳、温补脾阳、温补脾肾及回阳救逆的方法。证见心悸气短，畏寒肢冷，尿少浮肿，舌苔白，舌质淡黯，脉沉细或结代。常用基本方剂为真武汤合五苓散。若出现心悸气喘，不得平卧，面唇青紫，烦躁不安，四肢厥冷，为心阳欲脱之危象，当以参附龙牡汤回阳救逆、益气固脱。

2．2．2  活血化瘀法  气虚必导致血瘀，且血瘀贯穿慢性心力衰竭病程之始终，故活血化瘀是治疗本病的必兼之法。药物常用益母草、毛冬青、丹参、红花等。

2·2．3利水消肿法水肿的产生，除心阳虚衰外，肺、脾、肾三脏阳气亏虚也是重要因素。水为阴邪，水湿不去，则阳气难复。故利水法不仅可祛除水邪，也有利于阳气的恢复。利水之法有温阳利水、宣肺利水、健脾利水、育阴利水及峻下逐水等。水为阴邪，故温阳利水最为常用。若水肿兼阴虚者，当用育阴利水法；肺气不宣，不能通调水道者，当用宣肺利水法；脾虚运化失职者，当用健脾利水法；水肿严重而正气未衰者，当用峻下逐水法。常用基本方剂为苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

2-2·4  益气养阴  慢性心力衰竭常因气损及阴，或阳损及阴，而出现气阴两虚或阴阳两虚，尤以气阴两虚多见，故益气养阴法亦为常用治法。证见心悸气短，动则尤甚，眩晕乏力，心烦失眠，舌红，少苔，脉细数或结代。方剂常用生脉散加味。若夹血瘀者，加丹参、益母草、毛冬青；夹痰饮者，加葶苈子、大枣：心动悸、脉结代者，加桂枝、炙甘草。

3典型病例

案例l：患者，男，67岁，因反复心悸、咳嗽气促半年，下肢浮肿半月于1994年12月16日就诊。西医诊断为冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心功能IⅡ级。半年前诊断为急性前壁心肌梗死合并左心衰，出院后口服地高辛、消心痛、开博通等药物，但仍有活动后气促，半月来出现腹胀、纳差、下肢浮肿。现证见神疲乏力，呼吸稍促，面色苍白，四肢不温，舌质淡黯，苔白滑，脉细弱无力。查体血压98／62 mm Hg(1mmHg=0.133kPa)，颈静脉怒张，心界向左右扩大，心率108次／min，律齐，心尖区可闻及SM3／6吹风样杂音；双肺底闻及中等量湿哕音；腹软稍胀，肝于肋弓下3 cm，双下肢踝部、胫前轻度凹陷性水肿。中医辨证为阳气虚衰、瘀血水停证，以益气温阳、活血利水为法。西药继续给予地高辛、消心痛、开博通。中药方选真武汤加减：熟附子15 g，干姜10 g，茯苓20 g，白术15 g，白芍12 g，猪苓20 g，泽泻20 g，黄芪30 g，丹参15 g，益母草15 g，桂枝15 g，毛冬青20 g。每日1剂，水煎服。连进7剂后，患者诉咳嗽气促、腹胀等减轻，尿量增多，胃纳改善，下肢浮肿逐渐消退。心率88次／min。舌质淡黯，苔白，脉细弱无力。考虑水肿基本消退，原方去猪苓、泽泻，加党参30 g、淫羊藿15 g。再进7剂，患者自觉症状基本消失。继续使用肾气丸合四君子汤调理出院。后以益气温阳、活血利水之剂保心康长期服用，随访半年，病情稳定。

按：本案患者西医诊断冠心病陈旧性前壁心肌梗死、心力衰竭明确，经门诊治疗仍有气促，并有腹胀、水肿而入院治疗。中医辨证为阳虚血瘀水泛，故用益气温阳、活血利水为法，方用真武汤合五苓散获效。水肿消退后，当减去部分利水之品，·以免利水太过而伤阴。心病日久，累及脾肾，故症状改善后宜着重调理脾肾，选用肾气丸合四君子汤。出院后用保心康(属益气温阳、活血利水之剂)，获得稳定疗效。

案例2：患者，男，54岁，因“反复活动后心急气促半年，夜间阵发性咳嗽，气促1个月，加重1周”于1994年2月19日入院治疗。入院诊断为混合性心脏病(冠心病、高血压性心脏病)、心衰II度，高血压病3级(极高危)。患者有高血压病史20余年。未规范治疗。近半年来反复出现活动后气促，但未引起重视。1个月前出现夜间阵发性咳嗽、气促，起坐半小时左右可缓解，曾在某医院住院2次，诊断为喘息型慢性支气管炎。近1周咳嗽气促加重、且呈持续性。证见神疲乏力，呼吸促，面色恍白，舌质嫩红，少苔，脉细数无力。查：血压170／80 IIlfIl Hg，双肺底闻及细湿哕音，心界向左扩大，心率102次／min，律齐，心间区可闻及SM2／6吹风样杂音及舒张早期奔马律。双下肢无水肿。胸片示左室大，肺淤血。心电图示前壁缺血。中医辨证为气阴两虚、瘀血水停证，治以益气养阴、活血化饮为法。西药以开博通降血压。中药方选生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味：党参30 g，麦冬12 g，五味子6 g，黄芪30 g，葶苈子15 g，大枣10 g，枳实12 g，益母草15 g，车前子15 g，白术15 g，泽泻15 g，毛冬青30 g。每日1剂，水煎服。进7剂后，患者咳嗽气促消失，可以平卧。查体：血压150／80唧Hg，心率86次／min，律齐，未闻及奔马律，双肺底哕音消失。舌质嫩红，苔少，脉细弱。守方再调理半月出院。后以保心康长期服用，随访1年，病情稳定。

按：本案患者有高血压病史20余年．未系统治疗，结合临床与辅助检查，可以确诊。入院时见神疲乏力、咳嗽气促、舌红、苔少、脉细数，辨证当属气阴两虚、瘀血痰饮阻肺。故治以益气养阴、活血化饮利水为法。治疗后患者症状及体征得到有效改善。后以保心康巩固疗效。

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