书友投稿三篇，三人行必有我师
中医书友会第2105期
I导读：看书友们的投稿，总能学到一些实用的知识点。比如本篇中有“每遇大便夹杂泡沫，或便时多矢气，或矢气与大便俱下者，辨证治疗时便加用诃子”这样的经验；也有经期冲任虚寒、痛经伴有腹泻，经间期又现便干、口干渴等火极伤阴之象，作者灵活运用傅青主治妇科之法的经验。（编辑/千诚）
从一例病案中谈诃子
作者/张浩彬
患者张某，女，62岁。主诉：泄泻1年余。患者1年前出现大便次数增多，日行2-4次不等，不成形，夹杂粘液及泡沫，时有腹痛，大便后腹痛不缓解。间断应用“泻立停”、“诺氟沙星”治疗，停药病情即反复，余无不适，纳寐皆可，小便正常，察舌质暗，苔白厚腻，舌下络脉粗大迂曲，脉弦。初诊舌苔如下图：
结合患者病史、症状，考虑西医诊断可能是一个慢性结肠炎，四诊合参中医诊断为泄泻（脾虚湿盛，气虚络瘀），遂拟下方以健脾利湿，行气活血，方药如下：
炙黄芪15g，炒白术10g，炒白芍15g，陈皮10g，荆芥10g，黄连3g，黄芩10g，葛根10g，木香6g，炒当归10g，赤芍15g，炒薏苡仁30g，炮姜6g，防风10g，炙甘草6g，茜草10g，7付，水煎分温服。
并配合美沙拉嗪肠溶片抗炎、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调节肠道微生态治疗。经治疗后，患者病情未见明显变化，故建议其行肠镜检查以明确诊断。肠镜报告提示结肠多发息肉，内镜下治疗后留取病理，病理结果提示管状腺瘤，见下图：
患者结肠息肉镜下治疗后症状并未改善，大便次数、形态同前，仍腹痛，再次来诊。详细询问病情，诉便时多伴排气，大便夹杂泡沫，有时伴有粘液样物质。复诊时舌象如下图：
考虑患者进食正常，并无明显脾虚依据，再次处方时删去补气药；大便时气与大便俱下，类似于“气利”表现，故加用诃子以治之，方药如下：
广藿香10g，茯苓10g，柴胡6g，苍术10g，炙甘草6g，荆芥20g，防风10g，川芎10g，清半夏10g，白蔻仁20g，炒薏苡仁20g，诃子10g，干姜6g，枳壳6g，桔梗6g 5付，水煎分温服。
配合双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊调解肠道微生态。
1周后随访，患者诉大便日行1次，成型，腹痛缓解，诸症悉除。舌象如下：
察其舌苔较前薄净，知湿邪已退大半，病史1年，较为久远，舌质仍暗，稍加温阳活血药，嘱其继服一周以巩固疗效。
方中之所以用诃子，是想到了仲师的诃黎勒散，诃黎勒散出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“气利，诃黎勒散主之。”由诃黎勒（诃子）十枚为散，同粥顿服。书中所言“气利”者，说白了就是气和大便一并而下，《素问》又名“气泄”。
这个方子以诃子为主药，现代编写的中药学中说它涩肠止泻，敛肺止咳。然而《本草便读》说：“诃子苦降之力有余，酸涩之性不足。故能下肺气，除胸膈痰食结气，仲景以之治气痢，用之治气也。后世但用以敛肺涩肠，而忘其除痰下气，亦疏矣。总之此物同乌梅五味用则敛，同陈皮厚朴用则泄，各随其宜耳。以其性温，故宜寒病不宜热病。”这段话说的比较中肯，如果单单把它当做一个收敛药来用的话，那么只要有邪实的病人都要慎用或者禁用，它能涩肠止泻，泄泻又多夹杂湿邪，如此一来，就自相矛盾了。
之前在南京中医药大学读研时，跟师脾胃病科叶柏主任，叶师擅治溃疡性结肠炎，虽然该病主要表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便，但病人有其各自的特异性。临床中每遇大便夹杂泡沫，或便时多矢气，或矢气与大便俱下者，辨证治疗时便加用诃子，收效甚捷。临床中若遇此类久治不愈泄泻者，可以用“抓独”的思维，在辨证论治的基础上，加用诃子以获效。
不足之处，欢迎点评。
温脐化湿汤治疗痛经
作者/张红跃
常某，女，28岁，痛经十余年。自述每次月经来前两三天，少腹疼痛，痛如刀绞。待月经来时，伴有少腹冰冷下坠，大便溏泻一天3～4次。月经色黑如煤渣，伴有少量血块，经量可。现症大便干结，2～3天一次，怕热不怕冷，易上火。脉细略数，舌质淡红苔白略腻，舌尖有瘀斑。
诊断：痛经，经期腹泻
病机：冲任虚寒，脾虚泄泻
方药：温脐化湿汤合健固汤加减
巴戟天15g 白术60g 党参30g 山药15g 茯苓15g 扁豆15g 炒薏苡仁9g 干姜12g 附子6g 肉桂6g 莲肉10g 建曲15g
服药后于5.5～5.9月经来，打电话说这次月经来少腹没有那么疼痛了，仅感不舒服，也不冷了，大便一天两次略溏，有所减轻。
5月22日复诊，今天感觉白带呈黑白色，量少，大便干3天未解，并感口干渴。脉细数无力迟弱，舌质淡红苔黄腻。
诊断：黑带下
病机：火极伤阴
治则：清利里热，滋阴补肾
方药：利火汤加减
大黄9g，车前子9g，黄连9g，栀子9g，知母6g，石膏30g，刘寄奴9g，王不留行9g，白术30g，茯苓9g，生地30g，山药15g
5.25日复诊，服上药两剂后带下已干净，脉沉细无力，舌质淡红苔薄白。考虑临近经期，方药：温脐化湿汤合干姜黄芩黄连人参汤加减
白术60g，茯苓9g，山药15g，巴戟天15g，扁豆9g，莲肉18g，黄芩10g，黄连5g，干姜12g，甘草15g，附子6g，肉桂3g，建曲15g
6月4日来月经，来时无腹痛、腹泻，并且也不上火了。
按：傅青主可谓妇科中的张仲景，其立方皆围绕妇人病之主证，病机明了，方药应手即效！真乃妇科之圣手！患者一诊：少腹疼痛如刀绞，经色黑，有冷坠感。借傅山言：此寒湿满冲任二经而内乱，两相争而作疼痛，寒气生浊，而下如豆汁之黑者，见北方寒水之象也。其兼少量血块者，亦是寒凝血瘀。故选对证之方温脐化湿汤。
经期腹泻，与经前泻水病机相同，乃脾虚而土不实，土不实而湿更甚。气旺则血生，湿自除。方选健固汤。合方加附子肉桂干姜以增温阳散寒除湿之能。
二诊：经间期带下色黑，量少，便干，口渴，脉细数无力尺弱。尽显阴伤火极之象。借傅山言：此胃火旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火极之变。其火热之气最能伤阴，肾气肾水损而见矣。黑带下方，利火汤。加生地山药以滋心肾之阴，固护脾胃之阳。
三诊：服药而热消，临近经期，寒湿来乘，再与温脐化湿汤扫除寒湿，合干姜黄芩黄连人参汤温中清上。寒湿一除，冲任通畅，温下阳统肾水而上交，清上火助心阳而下济，心肾相交，寒热乃消。故病愈。
这个患者每逢经期下焦寒湿证现，腹冷便溏，阳不能下济，寒湿内侵，阴不能上交，虚火上炎。经期一过，火热来乘，又现热极。寒热相作，于经期温其寒，间期利其热。寒热相平，心肾乃交。何故使经期寒湿，间期热极？以寒湿阻滞冲任，热邪蓄势欲侵，心肾不交故也。
经方临证治验
作者/唐深真
2019年6月11日，我们班同学的朋友王某，发热一月未退，后经同学介绍，前来找我诊病。
王某，女，20岁，南阳人。主诉：自述头晕欲呕近一月，伴有低热不退，近一周呕甚，面有水肿，失眠。
现病史：患者近一月来，低烧不退，发热37℃-38℃之间，由于面临高考，患病期间，一直服用西药退烧药给予治疗，然诸退烧药尽，不效，后进医院查体，亦无明显异常，因近高考，不得已高考后再治疗。刻诊：苔黄，有齿痕，口渴，二便正常，脉沉实而滑，胃脘部按之不适。
（一诊舌苔）
处方 ：大柴胡合小半夏加茯苓汤（大柴胡加茯神）
柴胡40g，姜半夏20g，黄芩15g，白芍15g，枳实15g，大黄10g，茯神30g，生姜（切）五大片，大枣三个（掰），三剂，药房煎至九袋
服药后次日随班内同学前来，言其昨晚仅服药一袋，今早明显觉头晕减轻，水肿轻甚，后体温亦降至36.6℃，早上又服药一袋，至中午觉胃脘不适亦有明显减轻，嘱其继续服药，后三剂未尽而病愈多。一个月低热不退，仅服一次能有如此之效果，我也没想到。
（次日复诊）
按
辨证：少阳阳明合病兼水饮内停
处方：大柴胡合小半夏加茯苓汤
患者近一周呕甚，考虑大柴胡汤呕不止；舌苔黄，脉沉实，内陷阳明之热，虽不见大便干，但胃脘按之不适，考虑大柴胡汤心下急满；呕不止，心下急，舌苔黄，目眩，脉沉实，此大柴胡汤证。
另此目眩除了考虑少阳的目眩，同时要考虑水饮的目眩。水肿，口渴，失眠，目眩，考虑水气凌心。用茯神，既能利水消肿，又能安神，同时解决水饮内停口渴目眩的问题。
大柴胡加一味茯神，一方变两方，便是大柴胡合小半夏加茯苓汤。眩，渴，水肿，失眠（膈间有水，水停心下），此小半夏加茯苓汤证。
若方证病机相对应，无论经方时方，皆可效如桴鼓。
自大学临证以来，我曾以苓桂术甘汤治一老人之心悸水肿肢厥；五苓散治一妇人小便频而量少；桃核承气汤治一同学经前烦躁少腹急满；小柴胡汤治一妇人多年之眩；苓桂五味甘草汤治亲人咳而心悸；附子理中汤治一同学经期腹泻手脚厥逆；肾气丸治一妇人少腹拘急小便数；茯苓四逆汤治同学母亲虚损下肢厥逆；苓桂术甘汤加大枣治一妇人汗出心悸逆满；炙甘草汤重用地黄治室友母亲虚劳心悸；温经汤治一同学手足烦热蜕皮；葛根芩连汤治同学三人疫气下利，一方而愈三人；柴胡桂枝汤治一同学感冒数日不愈恶寒咽痛便干；大柴胡汤合大黄牡丹汤治一同学便干痔疮；六味地黄丸治一同学虚热劳咳；三仁汤治一同学气机不利打鼾；天王补心丹治一同学月经过候不至而烦躁不安……其愈者尚众。今之所举，是临床用验其效尤善者。实是“精抓方证，紧扣病机”之功。