张仲景教你如何「鉴别诊断」
“喘”的鉴别诊断
麻黄杏仁甘草石膏汤证
《伤寒论》原文：
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）
上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）
这两条原文是论汗、下后，邪热壅肺作喘的证治。
此两条文义相近，故合并作解。文中“不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”之后，属于倒装文法。
本证的主要表现是“喘”，需要进行鉴别诊断。
鉴别诊断
● 是麻黄汤证（包括小青龙汤证）的喘吗？
从“汗出而喘”和麻黄汤证的“无汗而喘”作出了鉴别。
● 在“喘”的同时有“汗出”，是桂枝加厚朴杏子汤证的汗出而喘吗？
从“不可更行桂枝汤”，排除了桂枝汤证的可能性。
● “汗出而喘”是否为阳明腑实，浊热上攻，肺不气降致喘呢？
从“无大热”可以区别于阳明病“胃家实”的大热而喘。（当然本证的发热也可能很高，在这里是提示了和阳明病进行鉴别的重要性）
“烦躁不得眠”的鉴别诊断
干姜附子汤证
《伤寒论》原文：
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）
干姜附子汤
干姜一两 生附子一枚(去皮，切八片)
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
本条乃下而复汗，肾阳急虚的证治。
病人的主证是“烦躁不得眠”，需要进行鉴别诊断。
鉴别诊断
● 是阴虚吗？
阴虚所致心烦失眠在夜间，原文“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，排除了阴虚的可能。
● 少阳也会心烦喜呕，是少阳吗？
“不呕”排除了少阳的可能。
● 阳明里热炽盛也会心烦失眠，是阳明吗？
“不渴”排除了阳明的可能。
● 太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠，还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”，是太阳吗？
“无表证”排除了太阳的可能。
● 有没有可能是阴寒内盛，虚阳外越扔通脉四逆汤证呢？
“脉沉微”而非“脉微欲绝”；“身无大热”，非“身反不恶寒，其人面色赤”，排除了通脉四逆汤证的可能。
【按】本证乃下而复汗，肾阳急虚，昼日自然界阳气旺盛，虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争，而见昼夜烦躁不得眠；夜间自然界阴盛，虚阳不能与阴相争，而见夜而安静，但这种安静并非真正的安舒静卧，而是属于“但欲寐”之类。
这就是临床医生最常用的排除诊断法。
“排除法”的前提是
必须先记住所有的证
疗效的前提是正确的治疗，正确治疗的前提是正确的诊断，正确诊断的首要方法是鉴别诊断，鉴别诊断的基本方法是排除法，排除的前提是先记住所有的证。
见到“喘”就要将所有“喘”的方证列出来，根据每个方证的特征进行排除。
基本功就从《伤寒论》的类证研究开始，将《伤寒论》中的证进行归纳比较，如喘、头痛、小便不利、下利、呕吐等等。只有将所有的证了然于胸，临证才能有条不紊。
前面给大家介绍了学习《伤寒论》的三步曲，背原文、抓“特异性方证”、透彻理解张仲景的原意。
类证既是记忆的方法，也是理解的方法。除了类证，还有类方、类法等。清代的徐灵胎就进行过类方研究，著有《伤寒论类方》；清代的另一位医家尤在泾就进行过类法研究，他的《伤寒贯珠集》就是以法归类的。
医生就是辛苦活，力气活，首先要凭记忆。无论中医还是西医，没有例外。
湖北中医学院的熊魁梧教授是最著名，疗效最好的医生，《伤寒论》和《金匮要略》张口就来。
据说有一次他在上面说原文，下面的同学说，老师您背的和书上的不一样。熊老师说那就是书上错了。后来证明，果然是书上错了。
我读书的时候，西医内科的老师上课从来不带讲稿，每一个病的诊断标准、鉴别诊断板书的清清楚楚；西医外科老师给我们说的一段话至今尤在耳旁：外科医生必须是会开刀的内科医生，医生的水平就是你看病的时候能不能记住类似疾病的主要特征，并进行鉴别。
我实习的时候在湖北省沔阳县人民医院内科，带教老师是医院最牛的医生，声名远扬，他能背《实用内科学》。
因此，要想成为一个高明的医生，背诵记忆是不可或缺的。要想从《伤寒论》中汲取正确的知识，跟随医圣的脚步，那就好好背诵《伤寒论》吧！
那么，请问，今天你背《伤寒论》了吗?