【文献快递】脑增殖性血管病能否使用放射外科治疗？

《Acta Neurochir (Wien).》 杂志2020年3月 23日在线发表巴西Yamaki VN , Solla DJF , Telles JPM , 等撰写的系统综述《脑增殖性血管病的临床症状：系统综述。The current clinical picture of cerebral proliferative angiopathy: systematic review.》 （doi:10.1007/s00701-020-04289-7.）。

【背景】

脑增殖性血管病(CPA)是动静脉畸形(AVM)的一个罕见的亚群。它具有独特的临床表现、血管造影特征和病理生理学特点，给治疗带来挑战。我们的目的是明确其流行病学，病理生理学是未知的，以及最佳的管理策略。

【方法】

脑增殖性血管病(CPA)，以前被称为“完全半球性巨大脑动静脉畸形(holohemispheric giant cerebral arteriovenous malformation)或“弥漫性畸形血管巢 （diffuse nidus AVM）”，是一种罕见的脑血管临床疾病，与“经典的”脑动静脉畸形不同。它是由一个巨大的，非常致密的毛细血管网组成，没有主要的供血动脉，与大脑的功能区交织在一起。

Lasjaunias等人，根据一个主要的血管造影标准:非局灶性血管生成活性的证据，将脑增殖性血管病(CPA)与经典的动静脉畸形（AMVs）相区别。其他的脑增殖性血管病(CPA)血管造影的特征包括:缺乏对大的畸形血管巢的支配性的供血动脉，小的引流静脉与动静脉分流区域有关，近端动脉狭窄、经硬膜供血，血管间隙间存在脑实质。

其病理生理学涉及对慢性实质缺血/血量减少的反应性血管增生。临床表现以癫痫发作和头痛为主要症状。治疗选项包括保守随访、靶向栓塞和显微外科血管重建。治疗必须谨慎选择，因为混杂的活动的神经元组织是永久性神经缺陷的潜在来源。

可能是因为脑增殖性血管病(CPA)很少见，而且最近才有相关的描述，所以目前只发表了很少的病例报告和系列研究报道。关于这一问题没有进行任何系统性评价，这也是缺乏关于这一问题的资料的原因之一。它的流行病学和病理生理学是不确定的，最好的管理策略尚未得到确立。我们系统地性评价文献中的脑增殖性血管病(CPA)病例，对其流行病学特征、临床表现、最常见的放射影像学特征、治疗选择和结果进行描述性分析。

图1 PRISMA流程图。检索策略和研究选择流程图

根据PRISMA指南进行系统综述。检索MEDLINE中关于脑增殖性血管病(CPA)的文章。提取包括流行病学、临床和血管造影特征、治疗和结果的数据。治疗分类为保守治疗、放射外科治疗、血管内治疗、减压治疗和间接血管成行治疗（indirect vascularization）。视情况采用研究规模调整百分比或加权平均值（the data as study-size adjusted percentages or weighted means），采用荟萃分析方法对数据进行描述。

表2病人，临床表现和病变的特征

【结果】

表1血管内和间接血管重建处理。

对33项研究进行分析，得到(rendering)95个病例，其中一半来自单个研究。患者主要为年轻人(平均23岁)和女性(60.0%)，患者出现头痛(44.9%)、癫痫发作(37.1%)或短暂性脑缺血发作(33.7%)。出血发生率为18.0%，再出血率高达67%。畸形血管巢大部分> 6 厘米(52.5%)，半球内扩展(73.0%)。毛细血管扩张表现(85.7%)，由硬脑膜供血（transdural supply）(62.5%)和深静脉引流(73.0%)也是常见的特征。大多数患者接受保守治疗(54.4%)，其次是血管内治疗(34.2%)。分别有5例和2例患者尝试接受间接血管成形治疗和放射外科治疗。两名患者接受了放射外科治疗:一例55岁，一例23岁。前者报告有短期的临床和放射影像学改善。后者经历了短期的部分性临床改善，但8年后的随访，MRI显示放射影像学上的恶化。平均随访时间为110.8患者年。50.7%有神经系统状况改善，40.2%情况稳定，9.0%出现恶化。

表3治疗、结果和随访的特征

【讨论】

自2008年以来，在Lasjaunias等人的杰出的文章中，科学界开始认识到脑增生性血管病变（CPA）是一种与传统的AVM相比具有不同的自然史、血管结构和临床行为的疾病。从那时起，这一实体只通过病例报告或小型研究系列的患者进行研究。资料缺乏的部分原因是由于缺乏可能会提供流行病学、临床表现、病理生理学、治疗选项、治疗结果、,和随访的广阔思维视角的系统评价,（图2和图3)。

图2a, b 额顶叶脑增殖性血管病（CPA）的对比增强T1加权图像。畸形血管巢内可见明显的正常散在的脑实质，扩张的皮层静脉将畸形血管巢引流至上矢状窦。c你T2加权MRI显示右侧运动区有实质内血流。

图3.右侧颈内动脉（ICA）前后位血管造影影显示右侧半球弥漫性弥漫性病灶，在脑实质内散在分布，无主要的供血动脉管道。e-h右侧颈内动脉（ICA）侧位造影显示左侧大脑中动脉（MCA）亚闭塞（suboclusion）、豆纹动脉和大脑前动脉（ACA）扩张(箭头所指)。右顶叶区域的畸形血管巢周围血管生成(*)。大脑中动脉（ACA）和畸形血管巢持续处于静脉期，显示缺乏高流量的动静脉分流。I.j左侧颈内动脉前后位血管造影显示静脉期畸形血管巢影像。j.来自大脑镰前动脉的硬膜分支，左侧脑膜前中动脉，和大脑镰前动脉的动脉汇集。H.右侧颈外动脉（ECA）血管造影，来自脑膜中动脉分支经硬膜汇集。

脑增生性血管病变（CPA）仅占所有AVM的2-4%,影响的主要是年轻的女性,表现为非特定性的头痛,癫痫发作,或与缺血性损伤有关的短暂神经功能障碍。脑增生性血管病变（CPA）不太可能出血:我们的研究显示出血的发生率为18%，而50%的AVM患者以出血作为首发症状。第一次出血后，最大研究系列中有67%的的患者会出现再出血，在一例病例报道中，在14年的时间里，有6次复发出血。尽管由于缺乏系统性随访，无法准确确定再出血的真实发生率，但与经典的AVMs相比，这显然是一个更严重的问题。

先前的研究假设在慢性低灌注状态下，不受控制的血管生成是一个潜在的病理过程。 Fierstra等人通过MRI研究发现，尤其是在病灶周围的组织中，脑增生性血管病变（CPA）患者脑血管反应性受损。我们发现高比率的畸形血管巢周围血管生成和经硬膜的血供，这两个指标均可能是慢性缺血性环境的间接证据。与这一假设相一致，我们的研究显示70.6%的脑增生性血管病变（CPA）包括分水岭区，自然灌注不足和有缺血应激倾向。

大多数报告的患者接受保守治疗，这可能是由于症状严重程度低和介入风险高之间经常出现的不一致。在14例接受保守治疗的患者个人资料中，有12例在随访中保持稳定。然而，Maekawa等人报告在一例在9年的稳定的保守治疗随访后出现致命性脑干出血。

基于预防出血的血管内治疗的作用尚未得到认可。尽管在有血流相关动脉瘤和畸形血管巢内动脉瘤扩张的血管造影中可以发现脆弱的血管结构，但与栓塞这种复杂病变的风险相比，破裂的风险非常低。一旦患者在随访中出现出血，有针对性的栓塞是合理的。我们在文献中发现对脑增生性血管病变（CPA）的血管内治疗经验有限。在所有的18例中，针对性的栓塞包括与血流相关的动脉瘤弹簧圈栓塞，或者用胶粘剂(glue)对畸形血管巢最脆弱的区域进行部分性栓塞，大多数患者的神经病学结果总体上令人满意。

根据病灶周围组织脑血管储备功能受损的理论，尝试对脑增生性血管病变（CPA）的血管重建方法。尽管脑增生性血管病变（CPA）间接血管重建的经验仍然非常有限，但有初步希望的结果鼓励了这种替代治疗的适应症。开放手术血管重建的目的是改善短暂性脑缺血发作（TIA）或延迟性神经功能障碍的疾病缺血性表现。除此之外，在三个病例中，慢性头痛得到了彻底的解决，这表明可能有附加的获益。

血管内介入治疗和开放手术血管重建并不是一个比较的问题，而可能对经过自然史的不同阶段的相同病人是一个互补的技术。关键是治疗的时机。我们的研究结果支持在采取非紧急情况下进行行动之前，非常仔细地权衡治疗的并发症发生率。

【结论】

尽管证据有限，但保守治疗和血管内治疗似乎是足够的干预措施。根据基于症状的个体化方法，在整个疾病史中，辅助性技术可用于患者。根据可靠的长期结果，选择干预措施需要更多的研究。

脑增生性血管病变（CPA）是AVMs的一个特殊的亚型，其病理生理特点独特，病程相对良性，保守治疗或介入治疗可使近90%的患者得到改善或稳定。然而，再出血率高于传统的AVMs。我们的发现支持保守治疗和血管内治疗都是有效的选择。在获得有效的抗血管生成治疗之前，补充技术可用于相同患者和不同自然史阶段。干预措施的时机是最重要的，由于与治疗相关的并发症的发生率可能很高。建议采取谨慎的，基于症状的，个性化的方法。